股骨近端锁定钢板治疗高龄股骨转子间骨折

股骨近端锁定钢板治疗高龄股骨转子间骨折

雷雨王娜娜

雷雨王娜娜(郑州市第三人民医院骨科450000)

【摘要】目的股骨近端锁定钢板治疗高龄股骨转子间骨折的疗效分析。方法C臂X线机下应用股骨近端锁定钢板(LCP)内固定治疗高龄股骨转子间骨折52例，观察预后。结果术后经6～18个月的随访，骨折均骨性愈合，愈合时间为2.5～3.5个月，无髋内翻畸形，无脱钉、钢板断裂等并发症，按照Harris评分标准评分：优(100～90分)：髋关节无疼痛，步态正常；良(89～80分)：髋关节无疼痛，轻度跛行；可(79～70分)：髋关节偶有疼痛，需扶拐行走；差(＜70分)：髋关节持续疼痛，无法行走。本组优31例，良17例，可4例，优良率92.3%。结论股骨近端锁定钢板治疗高龄股骨转子间骨折具有手术时间短，创伤小，病人易耐受，并发症少，恢复快等优点，值得推广。

【关键词】股骨近端锁定钢板股骨转子间骨折高龄患者内固定

随着人口老龄化、生活习惯的改变及致伤因子的多元化，高龄股骨转子间骨折的发生率越来越高，为减少由于长期卧床所致的并发症，降低病死率及致残率，早期牢靠固定和锻炼已成为公认的治疗原则[1]，本院自2006年10月至2012年06月，采用股骨近端锁定钢板治疗高龄股骨转子间骨折52例，观察疗效满意，报道如下。

1.临床资料

1.1一般资料

本组52例，均为新鲜骨折，男32例，女20例，年龄65—92岁，平均81.6岁。骨折原因：跌倒摔伤42例，车祸伤8例，骨质疏松性骨折2例(无明显外伤史)。术前常规行髋关节正蛙位片及CT三维重建检查，按Evans骨折分型，Ⅱ型5例，Ⅲ型28例，Ⅳ型17例，Ⅴ型2例。所有患者入院后均给予患肢皮牵引，完善相关检查无明显手术禁忌症，于伤后3～12d手术。

1.2手术方法

选择硬外麻醉或全麻，患者平卧于骨科牵引床上，患髋垫高，利用牵引床牵引复位，C臂透视下调整牵引力量及角度，复位满意后，固定牵引床，常规消毒铺巾，患髋外侧大转子顶点偏下切口4～6cm，此时若闭合复位位置不满意，可应用剥离子、持骨钳等器械行撬拨复位，位置满意后将锁定钢板由近端切口骨膜外潜行插入，贴于股骨近端，透视下向钢板近端贴近股骨距的螺钉孔打入一枚克氏针，确认经股骨颈进入股骨头，以这枚克氏针为轴心调整钢板位置使得近端余下2枚螺钉均能经股骨颈进入股骨头，并且远端钢板位于股骨中线，通过锁定螺钉套筒向近端打入余下的2枚克氏针，透视正侧位确认方向正确，沿克氏针打入3枚长度合适的空心螺钉，使螺钉达到股骨头软骨下1cm左右，远端螺钉孔的位置依靠同种钢板在皮外对比所得，分别切开1cm左右切口，钝性分离后应用锁定螺钉套筒钻孔，打入3～4枚锁定螺钉。再次透视了解骨折复位情况及钢板、螺钉所在位置，满意后，彻底止血，逐层缝合。

1.3围手术期处理

术前半小时应用抗生素，术后依切口情况继续应用1～3d，术后无需皮牵引，抬高患肢，给予消肿、抗凝、抗骨质疏松药物治疗，1～3d后活动患肢，1周后应用关节功能锻炼仪(CPM)进行功能锻炼，每月复查X线，了解骨折愈合情况，依X线结果于术后10～12周逐渐负重行走。

2.结果

手术均成功，手术时间50min～120min，平均70min；术中出血量70～300ml，平均110ml；病例术后均获随访6－24个月，无感染、退钉、钢板断裂、股骨头切割、下肢深静脉血栓等并发症，骨折愈合时间为2.5～3.5个月。应用Harris评分标准评分[2]：优(100～90分)：髋关节无疼痛，步态正常；良(89～80分)：髋关节无疼痛，轻度跛行；可(79～70分)：髋关节偶有疼痛，需扶拐行走；差(＜70分)：髋关节持续疼痛，无法行走。本组优31例，良17例，可4例，优良率92.3%。

3.讨论

股骨转子间骨折是高龄患者常见的骨折，其发生率逐年上升，高龄患者常合并骨质疏松症及其他多种基础疾病，再加上长期卧床所致各种并发症，死亡率较高，Horowitz报告股骨转子间骨折保守治疗死亡率高达34.6%，手术内固定治疗死亡率仅为17.5%[3]，随着医疗技术的发展，为使患者能够早期离床活动，提高生存率及生活质量，如能耐受手术风险应尽早手术内固定治疗[4]。目前常用的治疗股骨转子间骨折的内固定方式有髓内固定(PFN、PFNA等)和髓外固定(LCP、DHS等)，两种方式各有优缺点，如PFN有可能造成大转子骨折的分离移位、股骨干劈裂骨折的风险[5]，DHS有可能造成股骨头颈旋转移位、股骨头切割等风险。对于骨质疏松的老年人，常出现股骨头切割、髋内翻等并发症[6]，所以手术方式的选择应根据骨折的类型、患者的身体状况、经济条件、家属护理情况等而定，本院自2006年10月以来开展使用股骨近端锁定钢板治疗高龄股骨转子间骨折，取得满意疗效。

股骨近端锁定钢板具有以下优点：①钢板不需要精确的塑形，不需预弯，钢板与骨质之间留有间隙，不会压迫骨膜而影响到骨折的血运；②股骨近端锁定螺钉为空心设计，可联合锁定套筒应用克氏针导向固定，减少了置钉的盲目性，减少对股骨颈、头内的松质骨的进一步破坏；③3枚空心锁定螺钉呈倒品字排列，具有良好的抗旋转和抗剪切作用，防止股骨头颈旋转移位及股骨头切割，固定牢固，优于DHS。④锁定螺钉尾端螺纹与钢板锁定孔螺纹锁定，可使接骨板与螺钉形成一个整体，通过锁定螺钉与接骨板的稳定对骨折进行整体固定，克服了普通螺钉退钉、滑动等问题。⑤操作简单，切口小，创伤小，骨膜剥离少，手术时间短，失血量小，有利于骨折的稳定及愈合。当然股骨近端锁定钢板作为髓外固定在力学特性上与髓内固定相比并不占优势，如果患者骨折粉碎严重、骨质疏松严重、负重时间过早，均有可能出现钢板断裂、股骨头切割等可能性，术后加强护理，抗骨质疏松治疗，早期合理的功能锻炼显得尤为重要。本组病例，均要求患者定期复查X线，积极功能锻炼，辅以抗骨质疏松、补钙治疗，骨折愈合佳时方可负重，无一例出现钢板断裂、股骨头切割等并发症，虽然不能早期下床负重，但在床上可随意运动，减少了长期卧床的并发症，减轻了护理负担，被广大患者及家属接受。

一些注意事项：①股骨转子间血运丰富，一般不会出现骨折不愈合，不需追求解剖复位，尤其是粉碎性复杂骨折，过分追求解剖复位只会造成手术时间过长，创伤过大，骨质破坏过多，只要注意维持正确的颈干角及恢复肢体长度即可，本组中并未出现骨折畸形愈合、髋内翻等；②钢板位置极为重要，偏前偏后都可能导致空心锁定螺钉穿透骨皮质到达股骨头颈外侧，致使固定失败，需拥有良好的C臂透视技术，结合正、侧位透视明确3枚空心螺钉固定位置正确，笔者认为近端3枚空心螺钉偏前下的1枚应贴近于股骨距而略偏前更有助于固定牢固且近端螺钉都能进入股骨颈内；③重视护理、锻炼，后期康复同样重要，有效预防褥疮、感染、下肢深静脉血栓、关节僵硬等并发症。负重时间不宜过早，2个月之后依X线结果而定。我们认为只要严格掌握手术适应症，合理选择病材，精心术前准备，细心手术，再加上良好的护理使得应用股骨近端锁定钢板治疗高龄股骨转子间骨折能取得令人满意的效果。

总之，股骨近端锁定钢板符合生物力学原理，操作简单，手术时间短，创伤小，出血量少，不破坏骨折端血运，固定牢固，是治疗老年股骨转子间骨折的有效方法。

参考文献

[1]姜磊,禹宝庆,傅青格.闭合复位PFN治疗高龄粗隆间骨折的体会[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,1:59-62.

[2]HarrisWH.Traumaticarthritisofthehipafterdislocationandacetabularfractures:treatmentbymoldarthroplasty[J].JBoneJointSurg(Am),1969,51(4):737-755.

[3]STerryCanaleed.Campbell’soperativeorthopaedics9thed[M].St.Louis,Missouri:Mosby-YearBook,Inc,1998:2133-2134.

[4]严孟宁,戴尅戎.人工关节置换术治疗老年股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志,2004,7(2):235-236.

[5]陈松,雷青,李岳峰.DHS、LPFP与PFN治疗老年人股骨粗隆间骨折的前瞻性对比研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2010,25(1):22.

[6]尹占民.应用锁定钢板治疗股骨近端粉碎性骨折[J].中国矫形外科杂志,2009,17(2):143-145.