我院住院中药注射剂使用情况调查分析

我院住院中药注射剂使用情况调查分析

卢清美

卢清美(广西南宁市邕宁区中医院药剂科530200)

【中图分类号】R285【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）5-0404-03

【摘要】目的促进临床合理使用中药注射剂。方法抽查我院2011年1月至9月住院患者中药注射剂医嘱单2564份，根据《处方管理办法》、《中成药临床应用指导原则》、《关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》、药品说明书、国内外文献资料及临床药理学知识，对不合理使用情况进行统计分析。结果不合理使用占84.32%。结论住院患者中药注射剂使用存在问题比较严重，合理用药水平有待进一步提高。

【关键词】中药注射剂合理使用分析

OurhospitalsurveyandAnalysisontheuseoftraditional

【Abstract】objectivetopromoterationaluseoftraditionalChinesemedicineinjections.Methodsinourhospitalfrom2011JanuarytoSeptembersampleofhospitalizedpatientswithinjectionoftraditionalChinesemedicineprescription2564copies,accordingtothe"prescriptionmanagementmethod","guidingprinciplesforclinicalapplicationofChinesemedicine","onthefurtherstrengtheningofinjectionsfromtraditionalChinesemedicineproductionandclinicaluseofmanagementnotice",drugspecifications,domesticandforeignliteratureandclinicalpharmacologyknowledge,totheirrationalusestatisticalanalysis.Resultstheunreasonableuseaccountedfor84.32%.ConclusionpatientsuseChineseherbalinjectionproblemsmoreserious,rationaldruguselevelneedstobefurtherimproved.

【Keywords】Chinesemedicineinjectionfairuseanalysis

我院处方点评小组每月都对住院患者的医嘱单进行抽查点评，主要检查药品的合理使用，对抗菌药物也实行专项检查，可对中药注射剂的使用情况关注比较少，而临床报告中药注射剂不良反应却日益增多，因此笔者对我院住院部医嘱的中药注射剂进行专项检查分析，发现存在问题不可忽视，并提出改进建议，报告如下：

1资料与方法

资料来源于我院5大病区2011年1月至10月的医嘱单。以《处方管理办法》、《中成药临床应用指导原则》、《关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》、药品说明书为依据，对医嘱单进行评价，评价标准为医嘱单中的中药注射剂有一处书写问题、或溶媒选用不合理、或溶媒用量不合理、或用药不合理为不合格医嘱。

2结果

共调查使用中药注射剂医嘱单2564份，不合格2162份，占抽查总数的84.32%。溶媒使用不合理2154份，占抽查总数的84.01%，其中脑病科940份（43.64%），康复科675份（31.34%），心血管科324份（15.04%），骨伤科45份（2.09%），普外科170份（7.89%）。不合理用药1169份，占抽查总数的45.60%，其中脑病科382份（32.68%），康复科358份（30.63%），心血管科216份（18.48%），骨伤科94份（8.04%），普外科137份（11.72%）。多联用药比较多，4联以上有1024份，占39.94%。统计见表1-3。

表1溶媒使用不合理

表2不合理用药情况

表3联合用药情况

3分析与讨论

3.1溶媒选用不合理：中药注射剂，成分复杂，所含蛋白质、酶等大分子物质易发生变化,一旦溶媒选择不当，就可能产生一系列变化，包括溶液的pH改变、澄明度变化、出现絮状物或沉淀、颜色改变及药效的协同和拮抗作用，进而影响药效，甚至产生不良反应[1]。血塞通注射液、参麦注射液、香丹注射液、舒血宁注射液等中药注射剂的pH值为4～65，与0.9％的氯化钠注射液配伍后可能会产生大量的不溶性微粒，增加不良反应的发生，要求应用5％或10％的葡萄糖注射液稀释后静滴；而医嘱单中有不少医生喜欢用0.9％的氯化钠注射液来作溶媒稀释静滴，其理由是这几种注射剂大多是应用于老年心血管病患者，这些患者中又大多都有高血脂、高血糖之类并发症，不宜用5％或10％的葡萄糖注射液作溶媒稀释，如此选用虽然能照顾到高血脂、高血糖患者的用药禁忌，但却增加了不良反应的发生率，是得不偿失的。再如灯盏细辛注射液在酸性条件下，其酚酸类成分可能游离析出，故必须用0.9％氯化钠注射液作为溶媒稀释，而不合理医嘱中有用5%葡萄糖注射液做溶媒的；又如复方苦参注射液，其ph值为7.5～8.5，明显的偏碱性，不合理医嘱却用显酸性的5%葡萄糖注射液作溶媒，如此复方苦参注射液的性能将会发生改变；注射用双黄连说明书要求临用前，应先以适量灭菌注射用水充分溶解，再用5%GS500ml或0.9%氯化钠注射液稀释，不合理医嘱是直接用5%GS500ml或0.9%氯化钠注射液稀释；如此违规使用溶媒都有可能导致不良反应发生，给医疗埋下安全隐患。因此，临床医师必须依据中药注射剂本身的酸碱性等特点严格选用药品说明书中推荐的溶媒。

3.2溶媒用量不合理：中药注射剂药物浓度过高亦可使不溶微粒在毛细血管内聚集、堵塞引起不良反应[2]。葛根素注射液说明书要求溶媒用量为5%葡萄糖注射液500ml，不合理医嘱是用氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠注射液250ml，显然溶媒的选择与用量是不合理的，属于超常规用药，易引起严重不良反应；再如艾迪注射液是“5%葡萄糖注射液250ml”，正确的用量应该是0.9%氯化钠注射液或5%～10%葡萄注射液400～500ml。

3.3选药不合理：中药注射剂有其寒热虚实的性能，同一种病有不同的“证”。不同的病在其发生、发展过程中又可以出现相同的“证”。中医用药辨证论治是中医治疗疾病的特点，也是中医的灵魂，不可忽视。如清开灵注射液性寒凉，清热解毒，化痰通络,醒神开窍。宜用于热病,神昏,中风偏瘫,神志不清;急性肝炎、上呼吸道感染、肺炎、脑血栓形成、脑出血见上述证候者。但如果神昏,中风偏瘫,神志不清;急性肝炎、上呼吸道感染、肺炎、脑血栓形成、脑出血上述证候见舌苔薄白，脉沉迟等虚寒证患者，不适合使用清开灵注射液。川芎嗪注射液对于心血瘀阻型的心脑血管疾病疗效较佳，但对痰浊壅塞型的心脑血管疾病疗效则差些。据有关部门统计，目前大部分大型综合性医院，中药注射剂由西医处方使用的占到43％，不太熟悉中医理论的西医医生使用中药注射剂因缺乏中医辨证施治的治疗原则，就容易发生对病不对证的情况，药不对证就由此而发生用药不良反应。如不合理医嘱有体温升高但属中医风寒束表或风寒束肺的患者，使用清开灵、痰热清等清热解毒类注射液治疗，如此会使患者卫阳闭束、表寒不解，反而出现寒战、发热、体温上升的情况；而素体阳虚或脾胃虚寒的患者使用药性寒凉的注射液，则可致寒凝经脉气血，阳气受损，脾胃气机升降失调而出现腰痛、腹痛、呕吐等症；对无体虚的患者使用补益类如参麦、黄芪等注射液则会出现心悸、眩晕、血压升高等不良反应。这些都是中医辨证不明、查证不清所导致的，中药注射剂不良反应事件的发生也常源于此。

3.4剂量不合理：《中成药临床应用指导原则》要求临床应用中药注射剂超出药品说明书推荐剂量和疗程的应经临床病例讨论，并签署知情同意书[3]。笔者在检查中发现临床使用中药注射剂不按说明书推荐剂量的占16.85%%，病历中都没有临床病例讨论记录；不按说明书推荐疗程的占19.68%，也没有患者签署知情同意书，势必会给医疗安全带来隐患。如醒脑净注射液是脑血管病急性期疗效比较好的中医急救药，我院脑病科使用比较多，其说明书推荐的用量为静脉滴注每次10～20ml，临床不合理医嘱用量为30ml；血塞通注射液说明书推荐用量为每次200-400mg而不合理医嘱用量为500mg；清开灵注射液说明书推荐用量为每次20-40ml而不合理医嘱用量为50ml。

3.5疗程不合理：合理的用药疗程不仅可获得良好的治疗效果，而且还能减少患者对药物的耐受性。因此必须坚持终病即止，杜绝长期用药。调查发现临床超疗程用药比较严重，如：血塞通注射液说明书推荐一个疗程15天，停药1-3天才可以继续使用，而不合理医嘱为连续使用20天；舒血宁注射液说明书要求疗程不宜大于2周，不合理医嘱为连续使用30天；香丹注射液连续使用长达37天。这几个药在脑病科、心血管内科本来就违规选用氯化钠注射液作溶媒而可能产生肉眼难以看见的微粒，再加上超疗程连续使用，这给心血管梗阻、脑血栓患者带来的无疑是雪上加霜。因此，当中药注射剂用足了疗程，疗效不佳时应及时换药，长期使用也会有不同程度的不良反应，且用药时间过长时易使药物在体内积蓄而引起中毒或者产生药物的依赖性，均有可能导致或诱发不良反应的发生[4]。

3.6给药速度不合理：检查发现医嘱单上中药注射剂给药速度不合理占55.09%，40滴/分是最常见的，其次是根本不注明给药速度，这样护士执行起来会很随意，完全没有顾及到老年人、儿童、患者心脏功能及个别药品使用的特殊问题。如艾迪注射液说明书明确要求首次用药，给药速度开始15滴/min，30min后无不良反应，给药速度控制50滴/min。中药注射剂的输液速度一般应控制在40-60滴/分，活血化瘀类注射液以及有刺激性成分的中药注射液更应减缓滴速。因为输液速度过快或者浓度过高可导致胃肠道刺激反应，易出现静脉炎，表现为注射部位不同程度的疼痛、红肿和静脉变硬，输液量过多可导致心脏负荷过重。应根据患者年龄、病情、药物性质等调节滴速，老年人、儿童、心脏功能不全者滴速更应减慢。

3.7药物联用：从表3可知道我院中药注射剂联用4联以上占39.94%，再加上口服和其它途径用药就更多了。以脑病科、科最为突出，老年患者大多同时患有多种基础疾病，联合用药比例明显高于普通人群。据报道[5]，同时接受5种以下药物治疗的患者药物不良反应发生率18.6%，而同时使用5种以上药物治疗的患者药物不良反应发生率升为81.4%。因为老年人的心、肝、肾等脏器的功能已经产生不同程度衰退，会影响药物在体内的代谢过程，因而多联药物使用的情况下更容易出现不良反应。中药与西药注射剂联用，尽可能选择不同的给药途径（如穴位注射、静脉注射）。必须同一途径用药时，应将中西药分开使用，谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间以及药物相互作用[6]。因此中药注射剂与中药注射剂联合使用或者中药注射剂与西药注射剂联合使用时都应该用适量的稀释液间隔冲管，避免输液前后2种药物在管道内混合，引发不良反应。我院曾经有痰热清注射液与乳酸左氧氟沙星注射液联用，不采取冲管或间隔输液措施而发生不良反应的报告。临床医师在联合用药时应该在医嘱单上注明使用稀释液名称、稀释液用量进行间隔冲管，护师遵照执行

4建议

医疗机构应积极开展临床药学工作，加强对临床医嘱的点评，并对中药注射剂使用存在不合理现象实行有效干预。临床药师要主动、积极参与到临床实践中来，把我国甚至世界上最新药品信息动态及时反馈给临床医师，对存在不合理的用药现状进行有效干预，和医师一起探讨最佳的用药方案，在使用中药注射剂时严格掌握适应症和禁忌症，真正做到辩证施药，临床用药才能更加安全、合理、有效

参考文献

[1]祝德秋,沈金芳.中药不良反应分析及应对策略[J].中国药房，2004,15（16）：359.

[2]王晓瑜,王宏敏,杜文民,等.中药静脉滴注引发不良反应的探析及防范[J].中国临床医学，2005,12(4):732-734.

[3]卫生部.中成药临床应用指导原则[s].国中医药医政发〔2010〕30号.

[4]董宪法,杨之煜,洪向东,等.154例中药注射剂不良反应报告分析[J].安徽医药,2008,12（10）：998-1000.

[5]蔡淑琴,姜建文,门诊不合理用药分析[J].中国当代医学2004，2（6）：87.

[6]卫生部.中药注射剂临床使用基本原则[S].卫医政发[2008]71号.