心血管疾病患者种植牙手术风险因素分析及术前评估

心血管疾病患者种植牙手术风险因素分析及术前评估

黄欣

（同济大学附属口腔医院种植科上海200072）

【摘要】种植牙因其良好的修复效果，吸引着越来越多的人选择种植牙的方法进行牙列缺损或缺失的修复。但我国同时也是心血管疾病的高发国，在种植修复患者中有很大比例的人同时也是一名心血管疾病患者，这类患者在种植牙手术时会因患者情绪波动大，麻药对心血管的影响，甚至出现患者因担心心血管治疗药物会影响术中出血，而在术前擅自停药的情况，这些相关因素都会增加种植牙手术的风险，如未能认识到心血管疾病相关因素的危险性，未能在术前对心血管疾病患者进行相关的风险评估，而盲目地进行种植手术，则可能在种植手术中诱发或加重心血管疾病，给患者带来危害。

【关键词】心血管疾病；种植牙；风险因素

【中图分类号】R782.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）30-0167-03

前言

随着生活水平的提高，牙齿的修复越来越得到人们的重视，在选择修复方式时，有越来越多的人会选择外观和功能都较理想且无需磨牙的种植修复来修复缺失的牙齿。随着种植牙患者队伍的日趋庞大，种植牙患者自身情况也会变得复杂多样，其中有很大一部分人伴有心血管疾病，据《中国心血管病报告2014》报道：中国心血管病患病率持续上升，全国估计有心血管疾病患者2.9亿。由此可见，种植牙患者中有一定比例的人患有心血管疾病。患有心血管疾病的种植牙患者，在种植牙植入术围术期由于情绪紧张恐惧，术中疼痛或是出血等刺激，较之常人，更易出现血压升高或心率加快的症状，如未及时得到有效干预与治疗，甚至会引发更严重的心脑血管疾病[1]。所以心血管疾病的患者在种植牙前期的评估及检查既要包含常规的口腔种植牙检查项目，同时还需包含针对其心血管疾病病症特点的检查和评估，以此确保心血管疾病患者在可行条件下安全地进行种植牙植入术,降低手术风险。现就伴有心血管疾病的种植修复患者,在行种植牙植入术时存在的风险因素及术前评估综述如下。

1.心血管疾病患者种植牙风险因素

1.1围术期应激情绪的影响

患者在术前会出现情绪紧张焦虑，而患有原发性高血压的患者更容易在手术前后出现应激性情绪，而使血压升高。焦虑情绪是高血压发生、发展与加重的一个重要因素，并能直接影响降压疗效[2]。患者主要担心手术是否顺利，术中是否有疼痛，术后面部是否有肿胀，种植体植入是否会成功等等，这些焦虑不安的情绪，严重影响着患者术前及术后的睡眠质量，睡眠质量差往往会引发机体疲乏，导致心功能恶化，进一步加重心肌缺血的程度；而较佳的睡眠能减少心肌耗氧量，降低血管内炎性反应，所以睡眠质量的好坏直接影响着患者的心血管疾病病情的进展、预后及结局[3]。睡眠质量会直接影响到心血管疾病患者的血压和心率，在种植手术当日可能出现高血压及心律失常的症状，从而加重种植手术的风险。

1.2局麻对心血管疾病的影响

1.2.1局麻药物的影响

目前临床上普遍选择使用2%利多卡因或是复方阿替卡因作为麻醉药物。利多卡因是一种酰胺类局麻药，临床多用于局部麻醉及治疗各种心律失常。阿替卡因又称为碧兰麻，属于酰胺类麻醉剂，主要成分份为4%盐酸阿替卡因和1:100000肾上腺素，具有脂溶性低、蛋白结合率高的药物特点，其麻醉起效比利多卡因快、组织渗透性更强，不良反应更小。其剂型为国际通行卡心式．配套的一次性针头，直径仅为0.3mm，组织创伤小的特点[4]。添加的肾上腺素通过延长止痛时间和增加深度从而达到增加局部麻醉的效果[5]。还能在种植手术过程中利于局部止血[6],并能通过减少局麻药物渗透至外周循环中，从而降低麻药对全身的毒性作用[7]。促使麻醉药物的作用增强、同时降低了麻药的副作用，故而肾上腺素广泛应用于临床的局麻药物使用中，但是肾上腺素可能使患者脉搏加快，血压升高，而出现血压及脉搏的波动[8]。Ilicki[9]报道指出，在健康人群中给予5～10μg/ml肾上腺素用于局部麻醉是安全的，但是它的安全性对于患有心血管疾病的患者来说，目前还不明确。有研究显示在使用利多卡因局麻后5分钟，患者的心率呈下降趋势，这是由于利多卡因通过减慢传导，降低心肌自律性而减缓心率。使用阿替卡因局麻后5分钟后，患者会出现心率加快和收缩压升高的情况。阿替卡因中的肾上腺素能兴奋心肌代谢，加强心肌收缩，严重时可能引起心肌缺氧，心律不齐，同时肾上腺素对血管具有双重效果，对腹腔内脏及皮肤黏膜的血管可引起收缩，但对横纹肌和冠状血管则有舒张作用，所以血压可表现为收缩压升高，而反映外周阻力的舒张压并不升高或下降[10]。

1.2.2局麻药物中毒反应

临床上种植牙局麻普遍使用浸润麻醉或阻滞麻醉，中毒症状是指血液中局部麻醉药物的浓度升高到一定程度后出现的症状。在临床中，患者的自身健康状况很大程度低影响着局部麻醉的安全性，是局麻危险因素之一，尤其是患有心血管疾病的患者。局麻药物中毒反应主要集中表现于心血管系统及中枢神经系统。局麻药物可直接松弛血管平滑肌，抑制心肌收缩，还可通过自主神经系统中枢性刺激间接地对心血管系统产生影响。中毒初期，表现为心率加快，血压升高。随着中毒程度的加重，心肌收缩功能受到抑制、血管扩张，进而导致血压下降，甚至出现心跳骤停。临床上出现的麻醉药中毒情况，常常因为用药量在单位时间内注射过多，或者局麻药被注入血管而造成。但是对于种植牙局麻来说，麻醉穿刺处血管丰富，导致麻醉药物的吸收速度加快，即使在正常药物用量的情况下，也有可能出现中毒反应。所以在种植牙时，实施局部麻醉过程中要时刻警惕心脑血管意外的发生[11]。

1.3术前抗血小板或抗凝药物的使用影响

1.3.1抗血小板药物的影响

临床抗血小板药物分类有：血栓素A2抑制剂阿司匹林；二磷酸腺苷受体拮抗剂氯吡格雷、替格瑞洛；血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂阿昔单抗、替罗非班和拉米非班；还有蛋白酶激活受体拮抗剂西洛他唑。大部分合并脑血管疾病的患者日常均需口服抗血小板药物，临床上建议低危手术出血风险的手术术前可不停服抗血小板药物，因为停药后患者出现血栓的风险显著高于口腔术后出血的风险，而这些局部出血均可通过局部使用止血纱布或凝胶海绵填塞加缝合得到良好控制[12]。抗血小板药物不属于抗凝药物，并不会影响凝血酶原时间[13]。

1.3.2抗凝药物的影响

1.3.2.1华法林的影响主要用于静脉血栓栓塞性疾病的预防、心房颤动血栓栓塞的预防、人工瓣膜置换术，瓣膜病和心腔内血栓形成等需要长期抗凝治疗的患者。华法林的安全性和有效性与其抗凝效应关系密切，剂量与效应关系个体差异性较大，因此需要密切监测防止剂量不足或过量，华法林最佳的抗凝强度为凝血酶原时间的国际标准化比值(internationalnormalizedratio,INR)为2.0～3.0，在此范围内出血和血栓栓塞的危险性最低[14]。国外《抗凝门诊指南》建议口腔治疗前应监测INR,INR<3.5时，口腔治疗无需停药,通过采用纱布填塞局部止血或加缝合达到止血目的，因停药后患者出现血栓的风险显著增加。由于华法林受个体影响较大，相比于西方人，亚洲人华法林的肝脏代谢酶存在较大差异，中国人平均使用的华法林剂量低于西方人，所以根据国内研究显示，口腔治疗术前INR值<2.5较安全，如出现高于2.5的INR值术前不停药的应用目前尚缺乏临床证据[14-15]。

1.3.2.2肝素和低分子肝素的影响由于肝素半衰期较短，所以建议静脉使用肝素的患者，在使用后的第2天再行口腔治疗。对于皮下注射肝素的患者，口腔治疗出血风险较低，只需加强局部止血措施。相比于常规肝素，低分子肝素出血风险较低，术前无需停药，同样采用局部止血措施即可。同时低分子肝素也可作为围手术期停用华法林期间的桥接治疗药物[16]。

1.3.2.3口服直接凝血酶抑制剂的影响目前新一代口服抗凝药物直接凝血酶抑制剂主要有利伐沙班和达比加群酯。利伐沙班对凝血酶原时间的影响具有量效关系，临床常规使用利伐沙班时无需监测凝血参数[17]。达比加群酯以浓度依赖方式特异性阻断凝血酶Ⅱa因子活性，即阻断了凝血瀑布的最后步骤，在常规剂量使用时同样无需监测凝血参数。此类药物的安全性及疗效均不逊于甚至优于华法林，单独使用时出血风险较低，在口腔外科或牙周治疗前后无需停药[17]。

2.术前风险评估

2.1心血管疾病患者术前风险评估

美国心脏病协会和美国心脏协会(AmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociation,ACC/AHA)于1996至2014年多次制定并修订了《非心脏手术围手术期心血管评价指南》，在最新版指南中给出了适用于包括口腔治疗手术在内的非心脏手术的建议，指明非心脏手术前需进行评估和治疗的患者仅限于重症心脏病患者，如严重心律失常和晚期心力衰竭、严重心绞痛和重度心瓣膜病[18]。2014年欧洲麻醉学会和欧洲心脏病学会(EuropeanSocietyofCardiology/EuropeanSocietyofAnesthesidogy,ESC/ESA)出版的《非心脏手术心血管风险评估和管理指南》给出了术前心脏评估七步法：（1）评估手术是否紧迫；（2）患者是否有失代偿心力衰竭、不稳定心绞痛、严重的心律失常、有症状的心脏瓣膜病，如上述情况不稳定者，则应明确病因并进行治疗；（3）对术后30天内不良心脏事件的外科手术需行风险评估，口腔科手术为低风险手术，可按计划进行；（4）评估患者的活动耐力，有中等或良好活动耐力的无症状或心脏情况稳定的患者，即使有缺血性心脏病或一些危险因素，预后也很乐观；（5）进一步评估外科手术风险；（6）活动耐力差的高风险手术患者，需进一步检查及评估，评估结果取决于危险因素；（7）无负荷诱导的心肌缺血或轻至中度心肌缺血患者，能继续接受择期手术，对有严重符合诱导心肌缺血患者推荐进行个性化围手术期管理。该指南指出非心脏外科手术围手术期心脏并发症多发生于缺血性心脏病、瓣膜性心脏病、左心功能不全和心律失常的患者[19]。由此可见，对于非心脏手术心血管风险评估制定的指南，强调了患者是否合并心律失常、心肌缺血、瓣膜性心脏病及心功能不全，合并有以上并发症者围手术期心血管事件的发生率增加。结合临床观察和文献资料，对围手术期影响较大的心血管事件主要包括围手术期新发的急性心力衰竭、房颤和心肌梗死，对围术期心血管事件有预测价值的疾病史主要有是否高龄、术前有无心血管病(心衰、房颤、冠心病)、脑血管疾病、糖尿病[20]。

2.2种植牙植入术术前风险评估

在为患者行种植牙植入术前，需对患者做好详细的询问和各项必要的检查，具体步骤为：（1）询问患者年龄、目前或曾经患有何种急慢性疾病、目前病情控制情况及服药情况。如有高血压病史则应进一步询问血压控制情况及有无高血压并发症，有无心脏病史及患有何种心脏病，有无心脏不适症状，进行初步判断心功能状态，有无糖尿病病史及血糖控制情况，其他还应包含肝、肾功能情况以及过敏史等等。（2）进行必要的检查，包含血压测量，心脏听诊，判断有无心脏杂音或心律失常。（3）辅助检查项目，如心电图、动态心电图、超声心动图、心CT、X线胸片，判断有无心肌梗死、急性心肌缺血、严重心律失常及房室肥大等。（4）生化检查：包含血常规、血糖、出凝血、肝肾功能等。上述相关辅助检查并不是每项必须检查，如果通过体格检查、现病史、心电图可判断出患者的心血管风险情况，则可不必再增加其他辅助检查。根据患者实际情况进行个体化术前管理和控制，择项检查以获得风险评估重要而有效的信息，如有不能控制的高血压(≥180/110mmHg)、不稳定心绞痛、近期心肌梗死史、严重心律失常、严重的心力衰竭、有症状的心脏瓣膜病等，出现这些可引发不良心血管事件的一些重要危险因素时，则可在术前要求患者先行治疗和控制相关疾病后再行种植牙手术，并在种植牙植入术中行心电血压监测及时观察病情，如发生紧急情况可采取有效措施确保手术安全。

3.小结

近年来，有越来越多的人认识到缺失牙对健康所造成的危害，开始重视缺失牙的修复和治疗，有更多的人愿意接受种植修复义齿，并且十分迫切地想要尽快完成修复。在种植牙修复患者有中有很大一部分患者同时患有或曾经患有心血管疾病，种植体植入手术术前要对患者做好全面准确的评估，掌握患者的各项检查结果和病史，了解心血管疾病进行口腔局麻手术的适宜症，能对近期出现过心血管疾病症状的患者要进行正确的判断，若有近期不适宜手术的高危高风险患者，应在其心血管疾病被控制且稳定后择期再行种植牙手术，以确保患者的种植手术安全。

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