呼吸机相关性肺炎的原因及预防对策

呼吸机相关性肺炎的原因及预防对策

张红李海红张亚菊

张红李海红张亚菊（解放军第148中心医院神经内科山东淄博255000）

【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)5-0082-03

机械通气是抢救和治疗各种原因所致的急慢性呼吸衰竭的有效方法。随着机械通气广泛应用产生的呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）这一并发症发生随之大增，国外报道，VAP发病率达9%～70%，病死率高达50%～69%。国内有医院调查，发病率为43.19%，病死率为51.6%，成为院内感染不可忽视的因素。

VAP是指应用机械通气治疗后48h和停用机械通气拔除人工气道48h内发生的肺部感染性炎症。依据其发生的时间可分为早发VAP（即气管插管或人工气道建立<5d发生者，约占所有VAP的1/2）和晚发VAP（即气管插管或人工气道建立≥5d发生者）。VAP的发生，与护理操作有着密切关系，已引起临床护理的普遍重视，本文就近几年有关VAP的发病机制、预防及护理方面研究进展综述如下。

1相关原因

1.1口腔、咽部定植细菌的吸入，对34例入ICU第1天、第3天后的病人进行常规口咽部定植细菌培养，发现细菌定植比例随时间的延长明显增加，第4天可达40%。

1.2呼吸机回路雾化器的污染、冷凝水的反流均可形成气溶胶而直接进入终末细支气管和肺泡。污染的来源包括氧气、病室的空气、操作者的手、储水罐添加水、呼吸机连接管冷凝水反流而引起。据报道，呼吸机冷凝水平均细菌浓度达2×105cfu/ml，其中67%为革兰阴性杆菌。而且接病人端螺纹管等也有严重革兰阴性菌污染。

1.3气管插管或切开损害了呼吸道自然防御功能，微生物更容易从口咽部下行呼吸道，使机械通气并发下呼吸道感染增加。机械通气影响了上呼吸道的屏障功能，刺激上呼吸道产生的分泌物有利于细菌的生长繁殖。口咽部与下呼吸道的自然屏障直接受到破坏，口咽部分泌物经气管内壁和导管气囊之间的间隙进入下呼吸道。同时胃肠内细菌通过呕吐和误吸逆行进入下呼吸道，引起细菌的定植和感染。

1.4无菌操作不严，气管内吸痰操作不当，吸痰除因操作者把细菌经过手、导管带入外，还因操作不当使气管黏膜损伤而使细菌侵入。

1.5ICU是一个特殊的环境，危重病人集中，基础疾病严重，空间相对比较小，其发生感染的机会比普通病房高2～10倍，而耐药菌的耐药程度严重，如MRSA等耐药菌仅见于ICU。

1.6长期使用广谱高效抗生素。抗生素是引起口咽部菌群失调，病原菌（特别是革兰阴性杆菌和真菌）在口咽部定植增加的重要原因。

2预防护理对策

2.1空气消毒

气管切口周围皮肤细菌污染随着病房空气中菌落数的增加而增加。因此必须重视监护室的空气消毒。传统的紫外线照射、过氧乙酸熏蒸空气消毒方法对皮肤、角膜、呼吸道有损害。近几年来用于临床的臭氧（O3）空气消毒机，对眼睛、粘膜和肺组织也具有刺激作用，并能破坏肺的表面活性物质，引起肺水肿和哮喘等。而空气净化器能克服以上缺陷，并能在人员流动的情况下持续开机，保证室内空气细菌达到卫生部二级卫生标准。

2.2环境管理

采用屏障式护理预防措施,保持室内空气清洁,最好用空气交换器来更换病室内的空气,并按时紫外线消毒(可每日两次),对病房内的物品如病床、床头柜、呼吸机外壳及其他器械每日2次用1︰500氯消净擦拭,地面每日3次。减少人员的流动,减少患者外出检查的机会,出入人员换鞋、更衣、带口罩、洗手,减少探视及探视人员,使人员物品及室内空气基本保持单向流动。做好排泄物的处理。将室内空气相对湿度保持在60%～70%,相对温度22～24℃。加强医护人员感染控制的教育,加强对空气、水、飞沫、排泄物、病友交叉等消毒隔离质控管理,加强空气检测及物品检测管理。定期每周1～2次检查空气、湿化器、雾化器、液化水、呼吸机管道、冷凝水及医护人员双手的细菌污染情况及空气细菌检测。按病种或感染的细菌定性给予相对隔离,免疫抑制者应严密隔离单间治疗。

2.3洗手

医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。调查发现不少医护人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡菌的定植，医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103～105cfu/cm2［8］，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP。

2.4呼吸机的管理

一套呼吸机应一人应用。撤机后行彻底消毒。消毒呼吸机外壳,呼吸机管道48～72h更换消毒(包括所有送气回路及测压系统管路以及湿化气罐,雾化吸入器管道应专人使用。24h更换消毒(1︰600氯消净消毒液浸泡30～60min后,流水冲洗后晾干备用),呼吸机环路是细菌定植的重要部位;一般7d更换一次,最好使用一次性管道,呼吸道或接水瓶中的冷凝水中细菌培养阳性率高达86.7%,其中84.6%在呼吸机管道中,故要做好冷凝水的管理。集水瓶应放在环路的最底部。气道管路中的冷凝水定时倾倒,勿倒流回雾化湿化瓶中,如果在回路中使用加热导丝,可以减少冷凝水的生成。湿化器专人专用,蒸馏水每天更换,终末消毒灭菌,定期更换空气过滤器、传感器和气体滤过管道等,定期对管道进行监测。因此,加强呼吸环路的消毒管理可降低VAP的发生率[5]。

2.5加强气道湿化

建立人工气道后，上呼吸道对空气的加温及湿化作用消失，纤毛运动减弱，易导致肺部感染，因而需加强呼吸道的湿化。可使用蒸汽加温湿化器，将水加热产生蒸气混入吸入的气体中达到加温、加湿的作用，湿化罐内加入无菌蒸馏水适量，使其湿度保持在50％左右，保证吸入气体(气道口气体)的温度维持在32℃～35℃。林晓静认为，选用人工鼻比蒸汽加温湿化器更有效地降低VAP的发病率，而且价格比蒸汽加温湿化器低[10]。陈志认为用微量输液泵进行准确、匀速持续气道湿化，滴速以l0～12ml/h，每24h约250mL，可根据痰液性状随时调节滴注速度。持续气道湿化使气道始终处于一种良好的湿化状态，使痰液粘稠度降低，痰液稀薄不易形成痰痂易吸出，降低了肺部感染的机会[11]。缪静波等研究认为，微量泵持续呼吸道湿化法将湿化液通过导管恒速均匀地送入气管深部，是一种安全、有效、易被患者接受的湿化方法，对预防呼吸机相关性肺炎的发生具有理想的效果[12]。

2.6体位

持续平仰卧位是VAP患病率的高危因素。所以，对无坐卧位禁忌证的机械通气病人尽量采取半坐卧位护理，有利于降低VAP发生率，缩短住院天数、减少医药费用。美国疾病预防和控制中心建议为了预防呼吸机相关性肺炎，对机械通气的患者应该床头抬高30°～45°，说明适当体位护理在呼吸机通气中有着不可忽视的作用。文献报道，采取半卧位利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留，利于胃内容物排空和食物消化，可有效减少或避免反流与误吸，明显降低胃内细菌的逆向定植及VAP的发生；同时可以减少回心血量，减轻肺淤血，同时半卧位可以使膈肌下降，胸腔容积相对增大，病人肺活量增加，从而减轻心肺负担[9]。但是，对于存在压疮高危因素的患者，长时间单一的体位可导致局部的血液循环障碍，使皮肤护理的难度性大大加强。

2.7气管切口的护理

气管切口一般手术后7～10d形成窦道，此后每2～4d可更换气管套管消毒1次。呼吸道分泌物较多的患者，切口污染程度相对严重，并且长期用纱布覆盖，造成无氧环境，有利于厌氧菌的生长繁殖。因此采用氧气疗法，使切口改变无氧环境，从而抑制厌氧菌的生长。切口皮肤保持干燥，吸痰后要及时，吸痰后要及时清洁切口。

2.8口腔护理

对机械通气患者，给予每日2～3次口腔护理以减少细菌数，防止其向下移行而发生VAP。做口腔护理时，必须要在气囊充气情况下进行。口腔护理可根据口腔的pH值选择。PH值高时选用2%～3%硼酸溶液；PH值低时选用1%～3%过氧化氢。对较长时间机械通气患者应对口腔内分泌物进行常规细菌培养（每周1次），根据培养结果适当选择口腔局部用药。不主张随意用抗生素涂口腔，因这样可增加耐药菌株的形成。

2.9加强机体免疫防御功能，合理使用抗生素

全身或局部免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。因此，应加强重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物。对建立人工气道患者，创造条件尽早拔除插管的同时，合理使用免疫调节剂可能有助于减少VAP的发生。

2.10患者及病原体携带者的隔离

呼吸道合胞病毒（RSV）传播可引起暴发流行，易累及患者和医务人员，并较难控制。对该病毒感染患者应采取隔离措施，即便无条件也应给患者戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣，此法可有效阻止部分外源性医院内病毒性肺炎的流行。

2.11吸痰时掌握正确的吸痰技术

吸痰时应严格执行无菌操作，真正做到“待气管如血管”。使用呼吸机吸痰时，应由二个人合作，气管套管与呼吸机回路连接处应消毒后脱开再吸痰。吸痰应由浅而深，禁忌一插到底，以免将气管外部的痰带入气管。选择质量好、透明、粗细适中、前端有数个小孔的吸痰管，其内径不超过气管插管内径的1／2。关于吸痰时间的选择，新观点认为，只有患者有吸痰需要时再操作。因此，机械通气期间，护士需及时听诊病人双肺呼吸音，判断吸痰指征。吸痰管应1次1根，吸痰时切忌采用上下多次重复提插。同一根吸痰管应先吸气道内的分泌物后，再吸鼻内的分泌物，避免重复进入气道，造成VAP的发生。

2.12持续声门下吸引

目前使用的普通气管导管的气囊上方和声门下方之间潴留物岩郧宄?VAP发生率高。予患者行有效声门下吸引，VAP的发生率显著低于常规人工气道组。

3结论

呼吸机相关性肺炎的发生，与护理操作有着密切的关系。综上所述，严格执行无菌操作规程，做好勤洗手，加强呼吸机管路系统的管理，保持气道湿化，加强患者的吸痰管理及口腔护理，持续声门下吸引等方法，能有效的减少和预防VAP的发生。

参考文献

[1]陈鸣，府伟灵.呼吸机相关性肺炎的流行病学分析.中华医院感染学杂志，2005，8：212.

[2]刘萍珠.呼吸重症监护室内机械通气相关性肺炎分析及护理对策.天津护理，2003，11：12-13.

[3]万献尧.呼吸机相关性肺炎的诊治进展.医师进修杂志，2003，26：3-5.