高血压及合理用药

高血压及合理用药

刘芳霞

刘芳霞（甘肃会宁县中医院730700）

【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)5-0049-02

【关键词】高血压病因合理用药

一、高血压的病因与发病机制

1.病因

高血压是一种渐进性、由复杂的相互关联的病因学引起的心血管症状。原发性高血压的病因为多因素，可分为遗传和环境两个方面。高血压是遗传易感性和环境因素相互作用的结果。一般认为，遗传因素占40％，环境因素约占60％。高血压的发病机制至今还没有统一的认识，目前较集中在以下几个环节：交感神经系统活性亢进、肾性水钠潴留、肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）激活、细胞膜离子转运异常、胰岛素抵抗等。

2.发病机制

2.1遗传因素家族史是高血压发病的独立危险因素,有高血压家族史患者发病年龄早,血压水平较高,更肥胖。原发性高血压有家族聚集的倾向,高血压患者亲属患病率明显高于群体患病率,并且亲缘关系越近患病率越多,提示有其遗传学基础或伴有遗传主化异常。

2.2环境因素

2.2.1饮食过量摄入钙和钠，容易引起血压升高，而镁、锌、铜、钾等元素若摄入不足，也易引起血压升高。中国营养学会1991年公布的研究成果表明，高钙、高钠饮食可能升压。许多资料表明，镁、钾、铜、锌等元素具有降压的作用，低钾、低钙、低镁、吸烟、过量饮酒可能是血压升高的危险因素。

2.2.2精神因素紧张、愤怒、惊恐、心理冲突等社会、心理因素的不良刺激可引起强烈、反复、长时间的紧张及情绪激动和精神创伤，引起血压升高。

2.2.3体重因素国内外流行病学研究表明,约60%的肥胖者合并患有原发性高血压,肥胖使患高血压的危险性增加2～6倍。体重每增加10kg,收缩压升高2～3mmHg,舒张压升高1～3mmHg。在控制了其他危险因素后,体重指数（bodymassindex,BMI.2g/m2）BMI每增加一个单位，高血压发病的相对危险增加约10%,BMI≥24者,其发病率为BMI<24者的2～3倍。

二、抗高血压药的合理应用

降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类抗高血压药在安全性保证下的降压能力。不同类别抗高血压药除降低血压外，有不同的其他作用。同一类药物有其共同的作用，即类作用，同一类药的各药物之间作用不同，即个体作用。对于不同患者药物的疗效或耐受性会有差别。正是药物的不同作用为针对不同临床情况患者的选用提供了依据。

1.明确最佳的首选药治疗

五类主要抗高血压药，即利尿剂、B受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB），都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药。应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点选用首选药进行治疗。①对象有否心血管危险因素；②对象有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病；③对象有否受抗高血压药影响的其他疾病；④与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用；⑤选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度；⑥所在地区抗高血压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力；⑦患者以往用药的经验和意愿。

2.关注特殊人群和其他人员的降压治疗

（1)老年人降低血压，尤其体质较弱者。注意原有的药物治疗后出现的直立性低血压。老年人多有危险因素、靶器官损害和心血管病，须结合考虑选用药物。常需多药合用。将收缩压降至140mmHGC以下较困难，舒张压降至70mmHg以下可能不利。建议老年人高血压的收缩压目标为150mmHg。台能耐受，还可进一步降低。各年龄段（＜80岁）高血压患者均受益于利尿药、CCB、B受体阻断剂、ACEI等抗高血压治疗。不过，80岁以上的患者降压治疗的效果尚待评估。对于合并前列腺肥大者可优先使用a受体阻断剂。

（2）妊娠高血压治疗高血压目的是为了减少母亲的危险，但必须选择对胎儿安全的有效药物。应依据血压水平、妊娠年龄及来自母亲和胎儿的相关危险因素选择治疗方案。当血压升高至＞170/110mmHg时，须积极降压，以防脑卒中及子痫发生。究竟血压降至多低合适，目前尚无一致的意见。常用于紧急降压的药物有硝苯地平（10mg口服，60分钟后必要时再给药）、拉贝尔（25～100mg加入5%葡萄糖注射液20～40ml，静脉推注，15分钟后可重复）、肼屈嗪（5mg加5%葡萄糖20ml静脉缓慢推注），常用缓慢降压的药物有氧希洛尔（20～40mg，一日3次）、阿替洛尔（100mg，一日1次）、甲基多巴（0.25～0.5g，一日3次）、伊拉地平（2.5mg，一日2次）。孕期不宜使用的抗高血压药有ACEI、ARB和利尿剂。前两者可能引起胎儿生长迟缓，羊水过少，或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形。后者可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重，先兆子痫妇女血容量减少，除非存在少尿情况，否则不宜使用利尿剂。另外，在选用药物时还应注意，长期使用B体阻断剂，有引起胎儿生长迟缓的可能。注意钙通道阻滞剂与硫酸镁潜在的协同作用，可导致低血压，两者不能合用。

（3）儿童尼卡地平、氨氯地平、依那普利、西拉普利、雷米普利、培哚普利、缬沙坦不宜用于儿童；赖诺普利和福辛普利在新生儿和婴儿，均有少尿和神经异常之虑，在儿童中的安全性缺少研究，不宜应用。

（4）司机高空作业和精密仪器操作者，不宜应用尼索地平；ARB服后可出现头晕、步履蹒跚，影响驾车司机、机械操作、高空作业者的注意力，应注意服药与工作的间隔时间。另术前24小时最好停药。

（5）冠心病稳定性心绞痛时首选B受体阻断剂和或长效CCB或ACEL；急性冠脉综合征时选用B受体阻断剂和ACEL；心梗后患者用ACEL、B受体阻断剂和醛固酮受体拮抗剂。

（6）高血压合并心力衰竭症状较轻者除控制体重，限制盐量，积极降低血压外，用ACEL和B受体阻断剂。ACEL有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重。一旦出现舒张功能不全，在常规治疗的基础上还应考虑加用B受体阻断剂。除非有其他适应证（如心房颤动伴快心室率），否则在舒张功能不全时不应使用洋地黄。

症状较重的将ACEL、B受体阻断剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿药合用。当发生收缩功能不全时，患者可逐渐出现左心衰竭的症状，以后甚至出现全心衰竭。除降血压治疗外，利尿药可有效地改善临床症状。洋地黄类芗虽然也可改善症状，减少因心衰面住院几率，但并不改善预后。如果没有禁忌症，都应该积极使用ACWL和B受体阻断剂。在不能耐受ACEL的患者中可换用ARB。高血压所致的急性左心衰竭或肺水肿，可以伴有血压显著升高。此时除按急性心力衰竭的常规进行处理外，尽快降低血压往往十分关键。使用静脉血管扩张剂往往能达到满意的效果。

（7）高血压合并糖尿病为避免肾和心血管的损害，要求将血压降低至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。收缩压处于130～139mmHg或者舒张压处于80～89mmHg的糖尿病患者，可以进行不超过3个月的非药物治疗。血压≥140/90mmHg的患者，应在非药物治疗的基础上直接加用药物治疗，对于已经出现微量白蛋白尿的患者，也应该直接使用药物治疗。理论上，糖尿病患者的血压应当控制在患者能够耐受的尽可能较低的水平。

药物治疗首先考虑使用ACEL或ARB，二者为治疗糖尿病高血压的一线药物。当单一药有效时，可优先选用ABEL或ARB，当需要联合用药时，也应当以其中的一种为基础。如果患者不能耐受，二者可以互换。ACEL对1型糖尿病防止肾损害有益。利尿药、B受体阻断剂、CCB可作为二级药物，或者联合用药。利尿药和B受体阻断剂宜小剂量使用，比如氢氯噻嗪一日剂量不超过12.5～25mg，以避免对血脂和血糖的不利影响；对于反复低血糖发作的1型糖尿病患者，慎用B受体阻断剂，以免其掩盖低血糖症状。除非血压控制不佳，或有前列腺肥大，一般不使用B受体阻断剂。老年糖尿病患者降压治疗应循序渐进、逐步达标，血压控制标准可适当放宽，如以140/90mmHg为治疗目标，以避免血压骤降引起脏器供血不足。

（8）慢性肾病肾脏疾病（包括糖尿病肾病）应严格控制血压（＜130/80mmHg＝，当尿蛋白＞1g/24h时，血压目标应＜125/75mmHg；并尽可能将尿蛋白降至正常。一般需用1种以断剂联合应用。当血肌酐＞2mg/d1时，推荐用袢利尿药。应逐渐增加用药品种和剂量，避免使血压过急的下降，同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。

参考文献

[1]叶任高.内科学（第6版）.北京：人民出版社.252.

[2]“中国居民营养与健康状况调查报告”国务院新闻发布会2004-10-12.

[3]范利.高血压病现代诊断与治疗进展.人民军医，2002.45（5）：286-288.