开放性胫腓骨远端骨折合并跟腱断裂3例

开放性胫腓骨远端骨折合并跟腱断裂3例

何国蛟刘印华郭丹宇甘远强文明邱迪郑德

何国蛟刘印华郭丹宇甘远强文明邱迪郑德林

(武警贵州总队医院外一科贵州贵阳550001)

【中图分类号】R687【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）13-0309-02

开放性胫腓骨远端骨折合并跟腱断裂在临床上比较少见，本文回顾性分析我院2008年1月-2012年1月收治3例患者的临床资料，现报道如下。

1、资料与方法

1.1基本资料

本组3例患者均为男性，平均年龄34岁，均因车祸致小腿肿痛、出血伴活动受限30min-5h入院，均为开放性骨折，伤口位于胫骨后缘距踝关节5-7cm处，摄片提示：左胫腓骨远端粉碎性骨折（见图一）。其中GustiloⅡ型1例，GustiloⅢ型2例。

1.2治疗方法

术前肌注破伤风抗毒素，静滴三代头孢抗生素，麻醉成功后，患肢消毒铺敷，先予患肢清创、扩创，见软组织损伤严重、胫骨骨折端外露、跟腱部分或完全断裂（见图二），GustiloⅡ型者予髓内针固定胫骨[1]、GustiloⅢ型者予外固定支架固定胫骨[2]，改良Kessler法一期缝合跟腱[3]。1例腓骨骨折稳定者不行处理，2例不稳定者行1/3管状钢板固定。术后抬高患肢，跖屈位石膏固定，抗生素静滴7-10天，酒精滴钉孔处。术后2周拆线，术后10周行2-4月不超过2cm的提踵练习，定期复查骨折愈合情况，待4-6个月骨折线模糊有连续骨痂形成时拆除外固定架，负重功能锻炼。

2、结果

3例患者均随访1-2年，创面均一期愈合，1例钉道感染（经及时切开引流，换药，局部应用抗生素后感染控制），无骨质延迟愈合，骨折平均愈合时间5月。无1例软组织坏死、骨不连、骨髓炎、跟腱再次断裂等并发症发生。采用Arner-Lindholm评定跟腱断裂疗效达到100%优良率。

3、讨论

胫腓骨开放性骨折是常见骨折，多由车祸、高处坠落、重物砸伤等高能量创伤引起，骨折断端大部分向前侧穿出，伤口位于小腿前侧，但本组患者伤口均位于小腿背侧，骨折断端向后穿出，致跟腱断裂。

开放性胫腓骨骨折目前主要有钢板螺钉、外固定支架和不扩髓的交锁髓内针固定。不同的医院、不同的医生以及不同的个体情况，固定方法也千变万化[4]。我院对于GustiloⅢ度开放性胫腓骨骨折倾向于外固定支架固定，而GustiloⅠ、GustiloⅡ型骨折建议行钢板螺钉或不扩髓的交锁髓内针固定[1,2]。本组患者1例GustiloⅡ型骨折行髓内针固定胫骨，2例GustiloⅢ型患者予外固定支架固定胫骨。

跟腱断裂合并下肢骨折偶有报道，但大部分均合并踝关节骨折、距骨颈骨折或者跟骨骨折。跟腱断裂多发生在踝过伸位时突然用力，断裂部位多发生在距离跟腱止点上方2-6cm。据报道，跟腱上端断裂占4%-14%，中段断裂占72-73%，下段断裂占14-24%。因胫腓骨远端开放性骨折合并跟腱断裂临床上少有报道。国外仅有Hill等[5]2011年报道一例27岁的车祸致GustilloⅢa型胫腓骨远端骨折合并跟腱断裂男性患者，伤口予彻底清创后胫骨骨折行髓内针固定，腓骨未做处理，术后48小时选用改良Kessler法二期缝合跟腱。术后下肢石膏跖屈位固定4周后改为中立位并加强功能锻炼。术后伤口愈合较好，无组织坏死、骨不连、骨髓炎、跟腱再次断裂等并发症发生。

本组3例患者，术前均未诊断跟腱断裂，术中清创才明确诊断。分析其损伤机制，笔者认为小腿受到外界强暴力作用时致胫腓骨骨折，断端成角移位并刺断其背侧的软组织、肌腱及皮肤形成开放性伤口，这与跟腱断裂位置，软组织损毁程度和皮肤伤口形状相一致。推测胫骨断端的切割导致了跟腱的断裂。对于跟腱断裂的延迟诊断，可能是因为患者入院时骨折开放不稳定，医师过分关注骨折本身及神经血管的损伤，而对肌腱等软组织损伤没有足够的重视。因此笔者认为对于胫腓骨远端开放性粉碎性骨折，骨折断端向背侧穿出，临床上均要高度怀疑深部软组织肌腱、血管、神经的损伤，术前要认真查体，如跟腱断裂后跖屈活动不完全消失，术中要彻底的清创和扩创，才能尽可能的避免误诊和漏诊。

参考文献

[1]陈彪,杨波.常用临床固定治疗开放性胫腓骨骨折的分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2006;27(7):815.

[2]易文强,谢肇,吴雪晖,etal.单侧外固定架结合有限内固定治疗复杂开放性胫腓骨骨折36例[J].重庆医学,2007;36(9):800-801.

[3]倪卫东,梁熙.开放性跟腱断裂的手术治疗[J].重庆医科大学学报,2005;30(5):739-740.

[4]校佰平,李明,毛伟民,etal.Ⅲ度开放性胫腓骨骨折外固定治疗策略[J].中国骨伤,2008;21(4):289-290.

[5]HillGN,BarksfieldR,RameshP.Achillestendonrupturewithopendistaltibiaandfibulafracture[J].FootAnkleSpec,2011;4(3):171-174.