外伤性脾破裂非手术治疗的临床分析及护理

外伤性脾破裂非手术治疗的临床分析及护理

曲春凯

曲春凯(黑龙江省农垦总局宝泉岭分局中心医院普外科150090)

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)36-0210-03

【摘要】目的探讨外伤性脾破裂非手术治疗及护理可行性。方法对非手术治疗的58例外伤性脾破裂患者年龄、病情、病例情况及治疗护理进行回顾分析。结果非手术治疗成功58例，中转手术3例，平均住院19d，治疗成功率为96.7％。结论非手术治疗及护理对外伤性脾破裂有其可行性和重要意义。重视B超及CT检查在外伤性脾破裂非手术治疗中的作用，严格合适地选择病例，合理的治疗及早期严密的监测，科学护理是提高外伤性脾破裂非手术成功率的关键。

【关键词】脾破裂非手术治疗护理

自1678年直至20世纪50年代，脾外伤行脾切治愈，总结和讨论如下。手术治疗一直被认为是惟一的治疗方法，其主要论点是，脾脏并非生命所必需。但近年来，随着免疫学的进展脾切除术后暴发性感染的不断出现，2003年1月至2008年12月共收治外伤性脾破裂104例，其中58例早期选择非手术治疗，55例已治愈。总结和讨论如下：

1临床资料

1.1一般资料本组58例，男39例，女19例，平均年龄31(5～72)岁。致伤原因：交通事故31例，高处坠落伤15例，打击伤10例，其他伤2例。伤后人院时间最短30min，最长5d，住院时间平均为19d。其中24h内入院者4l例，占70.1％。脾损伤分级依据美国外科创伤协会5级分类法。脾损伤分级依据美国外科创伤协会5级分类法。脾损伤程度：I级29例(50％)；Ⅱ级24例(41％)；111级5例(9％)；无Ⅳ级和V级患者。有合并伤者34例，其中肋骨骨折28例，合并血气胸15例，肾损伤5例，颅脑损伤3例，四肢及骨盆骨折4例，其他伤2例。

脾破裂是腹部外伤中最常见的脏器损伤，脾破裂在临床上主要危险是腹腔内大出血，因此，做好病人的观察和护理是降低其死亡率的一个重要方面。

2临床表现及诊断方法

2.1临床表现有①有左季肋部或腹部明确的外伤史。②有血流动力学改变、失血表现。③有腹部疼痛、肌紧张、压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音。④腹腔穿刺有不凝固血液。⑤临床基本能排除腹内其他脏器的破裂。⑥B超和(或)CT检查确诊为脾破裂。本组B超检查确诊51例，CT检查明确34例。本组58例均符合上述。6条诊断标准中的4条。

3治疗措施

①患者置肝胆外科病房或者ICU监护，绝对卧床休息2周。②禁食，持续胃肠减压，减轻腹胀，并给予营养支持。③严密监测血红蛋白、红细胞压积及尿量情况。④使用止血剂及适当的抗生素。

4治疗结果

本组3例因在治疗过程中出现生命体征不稳定而中转手术，手术证实脾损伤均属Ⅲ级。保守治疗成功的55例中住院时间为4—35d，平均19d。患者于出院前均行B超和(或)CT复查，对部分患者进行了随访，均未发生并发症，CT显示脾脏形态结构基本正常。

5护理

5.1心理护理脾破裂多由车祸及意外事件引起，病人精神刺激较重，护士应该向病人交代病情程度及卧床休息和饮食对治疗的重要性，以解除其顾虑，配合治疗，战胜疾病。本组3病人保守治疗10d，在下床活动时导致脾脏撕裂，发生大出血，而行脾切除，教训深刻，引以为戒。

5.2保持静脉通路脾破裂多有不同程度的低血容量性休克，

入院后要迅速建立至少两条以上静脉通路，连接三通管可多条通路补液，然后根据血压情况调整输液速度，保证补充血容量和输血需要。

5.3密切观察病人病情变化包括病人意识、表情、皮肤色泽、

脉搏、呼吸、血压、尿量以及[2]、红细胞比容的变化，如病人头晕、心悸，面色苍白、脉搏快速、意识不清，血压下降[收缩压<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)、舒张压<60mmHg]、红细胞比容进行性下降超过30％，护士要作出判断并采取相应措施。然后及时向有关医生汇报病人病情变化，做好手术准备[3]

5.4预防并发症绝对卧床休息1周～2周，避免剧烈咳嗽，保持大便通畅，防治可以使腹压增加的任何因素。留置胃管，减轻腹胀。留置尿管，观察尿量变化。

6结果

非手术治疗28例，脾切除3例，平均住院时间13d～2ld，全部病人均治愈出院。

7小结

脾破裂外伤性脾破裂占腹部外伤病人的50％～60％，急症全脾切除术为治疗外伤性脾破裂的传统方法。近年来，随着免疫学的进展和脾切除术后暴发性感染(OPSI)的不断出现，人们已充分认识到脾脏是人体的重要器官，具有抗感染、免疫性僦肿瘤的功能。以往外科医师由于顾忌非手术治疗可能发生延迟性脾破裂出血，漏诊腹腔内其他脏器损伤、损伤后脾囊肿的形成以及损伤后脾组织植入的发生，故不愿采取这种方法。现代研究发现脾破裂平面多与脾纵轴垂直，发生在脾脏少血管的叶段之间，如不延及脾门，较少伤及大血管。机体损伤后交感神经兴奋，出现血管收缩，各种强效止血剂的应用及自身凝血系统的启动，使凝血块易于生成，栓塞血管破口，使之无重大血管损伤的I、Ⅱ级甚至Ⅲ级脾损伤出血可自行停止，血肿可自行吸收，裂伤纤维化愈合，此为外伤性脾破裂保守治疗的理论基础。故现代脾外科治疗的观点是最大限度地保留脾组织或保留脾脏以期保留脾脏的功[4]伤性脾破裂非手术治疗成功率的关键对确诊有脾破裂的病人本组的选择标准是：①单纯钝性脾破裂，无腹腔其他脏器严重损伤，尤其是无空腔脏器破裂；②神志清楚，生命体征平稳，无出血性休克或休克经补液500～1000mL后得以纠正，并保持稳定。这是决定能否行非手术治疗的首要条件；③无明显腹膜炎，腹腔积血<600mL；④B超或CT提示I、Ⅱ、Ⅲ级脾损伤，尤其是无脾门部损伤[5]仅可以发现有无脾脏损伤，同时还可判断损伤的部位和程度，有无其他腹腔实质脏器损伤及腹腔积液等情况，对决定治疗方式有重要意义。但是非手术治疗过程中必须注意以下事项。①非手术治疗的最大危险在于脾破裂出血未得到控制或再度出血，因此，非手术治疗的早期应行严密监测。血红蛋白定量、红细胞压积及白细胞计数是常规的监测目。一般在2d内患者如反复出现生命体征不稳定，血红蛋白进行性下降，血红细胞压积降低，腹部胀痛进行性加重，应及时中转手术。②定时反复体检以了解有无活动性出血及合并腹内其他脏器损伤，若出现休克不能纠正或纠正后再度出现休克，高度怀疑空腔脏器破裂或出现明显腹膜刺激征者应立即中转手术。③应强调绝对卧床休息的重要性[6]例在保守治疗过程中患者过早下床活动而引发再出血不得已而中转手术。因此，强调早期住院卧床休息至少2周以后方可出院，但伤后3个月应避免剧烈活动。因患者早期活动或过多地翻动患者及患者剧烈咳嗽、便秘等增加腹压，均可能是造成进行性或再出血的直接因素，故要保证患者绝对卧床至少2周，同时保持大便通畅。本组另一例中转手术者一名9岁幼女，由于合并肺部感染，剧烈咳嗽，保守治疗不成功而中转手术。④对B超和(或)CT证实为Ⅳ级和V级损伤的原则上不做非手术治疗。因此若正确认识脾脏的功能，严格掌握适应证，用外科的手术原则进行选择，非手术治疗外伤性脾破裂是切实可行的。腹部外科常见急腹症，治疗有手术行脾切除术和非手术治疗两种方法。目前研究认为脾脏在人体细胞免疫液免疫中起着重要的作用，同时脾脏具有造血、储血、免疫调控等多种功能。脾切除术后发生肺部感染、切口感染、血栓栓塞性病变的危险性明显增加，甚至可能发生脾切除术后凶险性感染。研究指出：脾脏血管按脾段呈扇型分布，脾损伤多为与脾轴垂直的段问破裂，脾门的大血管破裂比较少见。脾脏存储血小板的数量达全血的1/3，加上段端血管收缩和脾脏本身代偿性收缩，有控制出血的倾向。这些特点为脾破裂非手术治疗的可能性提供了理论依据，20世纪70年代后，各种保脾性手术和非手术治疗脾破裂的应用日益广泛。本组58破裂病人非手术治疗成功，亦证实了选择性非手术治疗脾破裂是保留脾脏的一种重要措施。但是脾破裂非手术治疗有一定的适应证，只有严格掌握适应证，密切观察病人病情变化，才能使非手术治疗正常进行。

参考文献

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