营养支持护理在急性重症胰腺炎康复中的重要性

营养支持护理在急性重症胰腺炎康复中的重要性

代伟珍1代松芳2

代伟珍1代松芳2

（1平度市旧店中心卫生院山东平度266748；2平度市人民医院山东平度266740）【摘要】目的：总结急性重症胰腺炎术后营养支持的护理经验。方法：回顾性分析40例急性重症胰腺炎术后患者实施营养支持的护理资料。结果：4例于营养支持第一阶段行全胃肠外营养（TPN）治疗期间死于多器官功能衰竭；36例行TPN和全胃肠内营养支持治疗平均32.8天，其营养状况均有不同程度的改善，并均痊愈出院；发生代谢性并发症6例，无血栓性静脉炎发生。结论：SAP患者营养支持的治疗和护理中，做好营养支持工作是治愈SAP的重要措施。【中图分类号】R493【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2011）04-0064-02

重症急性胰腺炎(SAP)其特点是病情变化快、病程长、并发症多、病死率高。合理的营养及细致的护理措施，是减少SAP患者营养支持发症、促进顺利康复的重要组成部分。现就近年来我们对40例施行营养支持治疗的SAP患者的理体会介绍如下。

1临床资料

1.1一般资料:本组男22例，女18例；年龄26~67岁；所有患者均行胰被膜切开、胰床松动、坏死组织清除、腹腔网膜囊开放引流和“三造瘘”术。

1.2营养支持方式根据病情的不同阶段和胃肠功能的恢复情况，术后营养支持分三阶段进行，即术后早期经周围静脉行全胃肠外营养（TPN），术后2周左右由逐步过渡到经空肠造瘘管行全胃肠内营养（TEN），最后逐步恢复口服饮食。

1.3结果本组4例于营养支持第一阶段行TPN治疗期间死于多器官功能衰竭。36例行TPN和TEN支持治疗的平均时间为32.8天，其中26例体重增加0.7~4.2kg，6例体重无变化，4例体重下降0.3kg~1.8kg；血清蛋白28例提高1.8~10.8g/L，6例无变化，2例下降1.5g/L。36例均逐步达到正氮平衡，血淋巴细胞总数均有不同程度的升高。对上述4项指标作综合性分析，36例的营养状况均有不同程度的改善，并均痊愈出院。本组发生与营养支持有关的并发症5例，包括消化道不良反应（呕吐、腹泻、腹胀）4例，高渗性利尿1例，均治愈；无血栓性静脉炎发生。

2护理

2.1TPN护理

2.1.1营养液的选择与配制本组患者均采用氨基酸、中渗葡萄糖、脂肪乳剂、维生素、矿物质和微量元素系统营养液。具体用药则多选用华瑞制药公司生产的TPN系列产品，每周补充1~2次血制品，如全血、血浆或白蛋白。营养液根据医嘱在已行空气消毒的治疗室内配制，严格无菌操作，尽可能避免营养液与空气接触，减少污染机会。在配制中注意配伍禁忌，按医师的要求排列营养液的输注顺序。原则上当日配制当日输注，特殊情况下也可将配制后的营养液储存于4℃的冰箱中，但不应超过72小时。

2.1.2营养液输注途径及血管保护:本组均选用周围静脉途径输注营养液。选择周围血管的原则是先远端后近端，先细后粗，先难后易，上下肢和头颈部有计划、按顺序交替使用，切忌在同一血管或同一部位连日输注，尽量延长每处静脉的使用间期，让用过的血管得以充分修复，提高每条血管的使用率，延长周围静脉输注营养液的使用时间。

2.1.3营养液的输注:营养液经输液泵或重力滴注法输注，输注速度按医嘱要求严格控制，液体要均匀输入，切忌忽快忽慢而导致血糖和渗透压忽高忽低造成的机体内环境不稳定。输注持续时间不必维持24小时，只要输注速度不致引起患者不适即可，每天输注完毕勿须留置穿刺针，避免持久刺激血管。停TPN用时应逐渐减少营养液的用量或逐渐降低营养液的糖浓度，以防止发生低血糖反应。

2.2TEN护理

2．2．1空肠造瘘管的护理:对重症胰腺炎患者行手术治疗时均常规置高位空肠营养造瘘管，加强对其护理是保证TEN顺利实施的前提。具体措施包括：（1）妥善固定，防止营养管滑脱、受压、扭曲。（2）滴注营养液前后用温开水冲洗营养管，保持管腔干净，防止阻塞或管壁粘连。（3）营养管口每次使用前后用碘伏消毒，不用时在远端打一活结并用消毒纱布包裹固定，避免肠液溢出和肠道感染。（4）营养管周围皮肤每周消毒、更换无菌敷料2~3次，预防插管处感染。

2．2．2营养液的选择与配制:肠内营养液的种类较多，结合急性重症胰腺炎患者的胃肠功能特点，本组患者均选用要素或能全素。营养液的配制方法是先用70℃左右温开水将营养粉剂溶解，然后稀释至所需浓度，灌入经高压消毒的无菌瓶中待用，配制好的营养液温度在50℃左右为宜，现用现配，如放置过久，易发生变质及温度降低。用后的瓶子应随时清洗并送消毒，防止发生肠道感染。

2．2．3营养液的输注:本组患者均采用重力滴注法经空肠营养造瘘管输注营养液。根据笔者经验，在实施TEN之前，试滴温生理盐水有利于提高肠道对营养液的适应能力。为使患者的肠道适应高渗营养液，输注应从低浓度、低速、小剂量开始，视患者情况逐步增加，这一过程应与TPN的逐步停用同步进行。具体用法是从5%的500ml营养液用起，若无明显不良反应，浓度逐日增加5%达20%~25%，量逐日增加500ml达2000~3000ml，滴速从30滴／分开始，逐日增加10滴／分至80~100滴／分；输注应保持恒速，忌忽快忽慢，否则可由于肠内渗透压的突然改变而引起恶心、呕吐、腹痛、腹胀和腹泻。在输注过程中，用热水瓶加热法保持进入肠道的营养液温度为40~45℃，过高或过低都会造成肠黏膜损伤致患者不适。与TPN一样，TEN的停用也应是逐渐的。

3讨论

急性重症胰腺炎患者机体处于高分解代谢状态，大量组织坏死，丢失富含蛋白质的渗液，加之手术创伤和长期禁食，势必造成负氮平衡和低蛋白血症，降低机体抵抗力，严重影响治愈率。因此，加强营养支持十分必要，有助于改善预后。TPN途径有中心静脉和周围静脉两种，途径的选择主要取决于营养液的浓度和渗透压，长期应用高渗液必须从中心静脉输注，否则可发生周围静脉的血栓性炎症。尽管中心静脉导管所致的导管败血症、血气胸等并发症近年来有所减少，但仍未达到满意的控制程度；加之其插管技术要求高，护理措施严格，难以推广普及。近年来，随着高能量而渗透压较低的乳化脂肪的临床应用，不仅克服了以高渗糖为单能源所引起的各种代谢并发症，而且使TPN从周围静脉实施成为可能。本组患者全部采用双能源经周围静脉进行营养支持，无血栓静脉炎发生，仅少数患者主诉输液部位轻度疼痛，但一般可以耐受，局部热敷和不断更换穿刺血管可起到防治作用。笔者体会从周围静脉途径实施!TPN优点较多，并发症少，操作简单，易于护理，应作为首选。

长期应用TPN可引起淤胆、肝功能损害、医源性肠饥饿综合征和肠道细菌转位诱发全身性严重感染。所以，一旦患者的胃肠功能恢复，应尽早改用TEN以克服TPN之缺点，且TEN更具生理性，并发症少，无需特殊设备，严格控制浓度从低到高，用量从小到大，速度从慢到快的原则多可预防。在胰腺炎症基本得以控制后，应逐步恢复口服饮食，开始宜进食刺激小的低脂食品，以减少刺激胰液的分泌，利于患者尽早康复。

参考文献

［1］王振杰，宋兵蕾，卞加兴.急性坏死性胰腺炎的营养支持［J］.中国普通外科杂志，1993,2（1）

［2］吴丰芳，曲波.TPN在普外科危重手术病人中的临床应用［J］.腹部外科，2000,13(4)