治疗顽固性痹证经验心得及探究

治疗顽固性痹证经验心得及探究

刘承魁1胡艳青2

刘承魁1胡艳青2

（1甘肃省广河县疾控中心甘肃广河731300；2甘肃省广河县人民医院甘肃广河731300）【中图分类号】R255.6【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2011）04-0013-01

病例介绍：马×，女，56岁，广河县祁家集镇寺后子村人，2005年10月29日初诊。两手指、腕、肘及膝关节肿痛，清晨手指僵硬加剧，活动困难，腰膝痛难以弯曲近20年。西医诊断为类风湿性关节炎。多年来四处医治，中药、西药、藏药服用无数，病情时缓时重，近日加剧。检查：两膝、肘、腕关节肿大疼痛，局部不红，扪及多清冷感，手指变形硬僵，面黄不华，动则气喘，食少便溏，尿多，腰背冷痛难曲，舌淡红苔白，脉沉细无力。此乃气血亏虚，寒邪深入经髓，痰瘀交于骨骱。先投温经散寒止痛，佐以补血活血。处方：制川乌15g，防风15g，乳没各15g，当归20g，川芎15g，白芍30g，牛膝15g，威灵仙15g，甘草6g，服3剂。

11月3日二诊：关节疼痛有所减轻，腰痛未减。以上方加独活10g，木瓜10g，服3剂。

11月8日三诊：关节疼痛减半，但肿未明显减轻。结合病史分析认为，久病入络，痰瘀交结于骨骱，宜用走窜虫类药物以搜剔络道。处方：蕲蛇10g，蜈蚣2条，全蝎6枚，露蜂房10g，姜蚕10g，制川乌10g，桂枝10g，当归10g，川芎10g，白芍20g，牛膝10g，威灵仙10g，甘草5g，熟地15g。

此后以上方为主，时增黄芪、鹿衔草，共服20余剂。12月5日十诊：病情大为改善，腰膝酸痛乏力。笔者以为需以补肝肾，补气血以固疗效。处方：巴戟天10g，细辛10g，山臾10g，补骨脂10g，鹿衔草15g，蕲蛇10g，僵蚕10g，薏仁30g，杜仲10g，熟地15g，当归10，黄芪30，枸杞15。抗骨质增生丸续服。12月25日十五诊：上方共服20剂，关节肿痛基本消失，手指僵硬好转，可参加轻劳动。

患者2006年7月15日，诉半年来关节肿痛只在阴雨天气偶尔轻度发作。手指仍有变形但僵硬明显减轻，活动尚好。

此仍一例典型的顽固性痹证病例。《中医内科学》第六版定义为尪痹，是指反复发作，历时较长，顽固不愈，有别于一般的痹证。笔者认为肝肾气血亏虚是尪痹之本，寒热痰瘀是尪痹之标。急性发作时以治标为主，症状缓解后以治本为主。历经多年揣摩，笔者对治疗尪痹取得了如下的辨证庄施治经验：

若症见关节肌肉疼痛剧烈，如刀割针刺，拘挛屈伸不利，痛处不热不红常有冷感，舌淡苔白，脉沉紧者，此乃寒邪入深，阻遏经络。多采用温经散寒之法。常用制川乌、桂枝、独活、羌活、细辛等以散寒镇痛。用制川乌，均由小剂量开始，根据病情，逐渐增加用量，并配以甘草，以减轻其毒性，同时用文火久煎，故未发生副作用。同时配以白芍，以酸收敛阴，一则防止川乌之辛热，一则协同止痛作用，在急性发作时用之甚效。至于桂枝具有温经通阳散寒行瘀的作用，并为上肢痹痛之引经药。细辛辛热窜透，有通阳气，散寒冷之功，对寒湿之邪阻经络，用之甚效。“用独活寄生汤不用细辛，则功效减半”，是笔者治疗尪痹寒邪为甚，用独活寄生汤选药组方的经验药。

若症见关节肿胀疼痛，痛处焮红灼热，并有发热口干心烦，舌红苔黄，脉沉数，此为热邪深入经络之间，须急用清热解毒之法。常用雷公藤、虎杖、海桐皮、豨莶草、黄柏、桑枝、秦艽、地龙之类。雷公藤具有清热解毒、祛风除湿、消肿止痛的作用，笔者常单味使用，用量10-15g，使用时去二层皮，并与牛骨同炖，饮其汤。对腰膝疼痛，海桐皮、豨莶草经常使用，此二味同入肝肾二经，味苦，有驱风湿、通经络作用。上肢肿痛，用忍冬藤、桑枝以清热解毒、通经活络。地龙咸寒，有清热通络之功，热痹用之甚效。

若症见骨节蹉跌，关节浸肿刺痛，持续难消，舌暗红或边有瘀斑，苔薄或厚浊腻，脉沉涩。此为痰浊瘀血交结，停留关节，闭阻经络。常采用化痰逐瘀，选用乳香、没药、灵仙、制胆星、半夏、薏仁、丹参、桃仁、红花之类。对此类病例，笔者认为此非一般祛风寒湿药所能奏效，须加虫药物，如蕲蛇、露蜂房、蜈蚣、全蝎、僵蚕之类。用露蜂房甘平祛风通络以矫正畸形；蕲蛇透骨搜风；蜈蚣搜剔经隧止痛；全蝎、僵蚕祛风化痰。乳香、没药两味合用，活血通痹止痛功效好。威灵仙具有辛散温通经络，其性走窜力强，是止痹痛、治骨刺要药。

若症见筋脉拘急牵引，骨节疼痛往往在活动时加剧，腰膝酸软，伴有低热，口干、眩晕、大便秘结，手足心热，舌偏红苔少，脉沉细。此为久病阴虚，肝肾不足，或长期过用温燥之品，或长期服用激素治疗，伤阴耗液，损伤肝肾之阴而致。常用六味地黄汤加白芍、当归、牛膝、菟丝子、沙苑等，以滋补肝肾之阴。

若症见面部虚浮，淡白无华，畏寒肢冷，关节僵硬变形冷感明显，肿痛难消，腰膝酸软无力，甚至弯腰驼背，尿多，便溏或五更泻，舌淡白，脉沉弱，此乃脾肾阳虚。常以补肾壮督为治，选用巴戟天、仙灵脾、鹿衔草、补骨脂、仙茅、杜仲等药。巴戟性味辛甘温，入肝肾二经，有补肾阳、壮筋骨、祛风湿，温而不燥的作用。鹿衔草既能补肾虚，又能祛风除湿、活血调经，是风湿与类风湿性疾病的要药，肾虚之人，用之更确切。

若症见面黄少华，唇色爪甲淡白无华，筋脉拘挛，动则气喘，舌淡苔白或苔少，脉沉细或濡弱，或有大出血病史者，此乃气血亏虚。用大补气血法，圣愈汤加川七、鸡血藤之类。川七有止血、散瘀、消肿、定痛的作用，与大补气血之品同用，则能加强去瘀血，提高补气血，促进新血生成的作用。鸡血藤一味，既可活血补血，又可祛风舒筋。《现代实用中药》云：“为强壮性补血药，适用于贫血性之神经麻痹证，如肢体及腰膝酸痛，麻木不仁等。”用之最妙。

其后，笔者以上述治疗顽固性痹证的经验为指导，五年内累计治疗顽固性痹证近200例，总有效率达98.86%。