PPH治疗混合痔80例临床体会

PPH治疗混合痔80例临床体会

赵伟边影

赵伟边影(黑龙江省北安市中医院黑龙江北安164000)

【中图分类号】R657.1+8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)01-0161-02

【摘要】目的观察PPH术治疗混合痔的疗效。方法回顾分析：2008年1月到2008年8月期间行PPH治疗的临床资料。结果全组PPH治愈率达97.8％，痔体回缩率为100％，术中及术后无明显并发症。结论根据每例病人的特点，在PPH手术的基础上进行相应的改进及合并症的处理，可以达到满意的效果及避免并发症的目的。

PPH又称吻合器痔切环术，痔上黏膜环切术，在国外于1993年开始在临床应用，1998年意大利学者Longo首先报道，2000年6月由新加坡学者肖俊介绍到上海随后在国内得到迅速而广泛的推广，PPH是在肛垫下移理论的指导下而产生的，即保留了止常的肛垫组织，又可使临床症状得到治疗，较传统的内扎外剥术，具有操作简单，手术时间及住院时间短，痛苦小等优点。但如何使每一位PPH病人均达到理想的效果，现将我院PPH手术的80例病人进行回顾性的总结及分析，现报告如下。

1临床资料

1.1本组病人男38例，女42例，年龄25.72岁，病史平均为12.3年，I期内痔6例，II期-III期67例，IV期嵌顿痔7例，其中合并陈旧性肛裂12例，合并肛乳头瘤3例，合并直肠息肉2例，合并低位肛瘘1例。

1.2手术方法鞍麻或骶麻后取膝胸位，碘伏消毒会阴部皮肤肛管及直肠下端，轻轻扩肛使肛门松弛可容纳4指后检查痔体的大小及脱出的程度，如合并肛裂者行侧方内括约肌松解术，如合并肛瘘者行肛瘘切开术，合并肛乳头瘤及息肉的行局部电切术，且充分止血，然后将外壁涂以石蜡油的肛门镜及半环型缝扎器送入肛内，在齿线上2-3cm处用2-0弹力丝线，通过旋转缝扎器顺时针在膝胸位3时开始行荷包缝合一周，如脱出较重的病人在此荷包上行第二周荷包缝合，一般第一周与第二周之间距离不超过2cm，荷包缝合完毕后取出缝扎器，牵拉荷包缝线，判断荷包的完整性及缝合的深浅度，以牵拉时黏膜可自由呈伞状滑动为度，然后将PPH吻合器旋开到最大限度后，将其头端送入肛管超过荷包缝线的平面，然后收紧荷包线并打结，自吻合器的出线孔穿出，并牵拉，然后收紧吻合器，边收边牵拉荷包线，使痔上黏膜充分带入吻合器，收紧吻合器击发并保持关闭30s左右后退出吻合器。送入半环型肛门镜缝扎器，检查有无活动性出血，如有出血的以3-0可吸收线予以贯穿缝扎，指诊吻合钉是否钉合完善，查无异常后油纱条外敷后术终，术后常规护理及输液3天，术后予以坐浴及外用痔疮栓塞肛，一周后指诊检查及扩肛。

2结果

2.1切割吻合情况本组病例均一次性吻合成功，切割组织完整，吻合口光滑，无漏钉及缺钉现象，吻合口距齿线1.5-2.5cm，手术时间为8-15分钟(平均为11.5分钟)住院时间为1-5天(平均为3天)。

2.2病理检查结果可见吻合器切割组织呈圆柱形，宽约1.5-2.5cm可见黏膜及黏膜下层组织，显微镜下可见直肠黏膜上皮细胞黏膜下组织及少量直肠纵肌。

2.3本组病人常见的并发症有肛门疼痛，下腹牵拉痛，肛门坠胀感，便后不尽及有便后带血，通过对症处理，一般3天后症状缓解，一周及两周左右并发症消失，2例行皮下血栓剥离术，余痔体回缩良好。

2.4随访本组病人术后3个月常规随访60例，痔体均回缩良好，临床痔病症状消失，3例病人脱钉时少量带血及轻微疼痛，无吻合口狭窄及排便困难出现，无吻合口感染。

3讨论

PPH手术治疗的理论基础是肛垫下移学说，通过环型切除痔上直肠黏膜及黏膜下层组织，使较重的肛垫回纳至原位，恢复正常的解剖结构，同时切断了位于黏膜及黏膜下层供应肛垫的动脉分支，使增大的肛垫得到恢复，临床疗效确切，但如何使每一位行PPH手术的病人均达到理想，还要掌握其适应症，以及正确的并发症的处理，围手术期的处理及手术操作技巧。

术后并发症的分析及预防措施①术中及术后出血：吻合器吻合不严密，可有搏动性出血及渗血，主要与荷包缝合过浅，切割时力度不够，吻合钉不完善，以及吻合口过低在痔区吻合有关。②痔块回缩不良及复发：对于脱出较重的病人吻合口不可过高，一般在齿线上1.5cm左右即可，对孤立的或较大的痔块要行双荷包或单独带线拉入吻合器，使其切除悬吊完全，对于个别巨大的痔体吻合器空仓容纳困难者，应先行痔体的减容术，然后行PPH吻合术。③术中出血行荷包缝合时常常会形成黏膜下血肿，血肿的发生直接影响切除组织的大小，黏膜下血肿也会增加感染的机会。黏膜下血肿均是因荷包缝合时刺破动静脉而产生，预防的方法是行荷包手术前可指诊触及痔上动脉搏动的位置，进行预知性的避开，减少血肿的发生。④下腹部的牵拉痛，多发生在收紧吻合器及击发时，一般为暂时性，无需特殊处理均可自行消失，但要注意荷包缝线应在黏膜下层，不可过深，以免切割肌层。⑤术后尿潴留，可能与麻醉，肛门不适及直肠内填塞物有关，术中止血完善，少量油纱条填塞即可，鼓励病人尽早下床活动，一般不做常规导尿，及少数病人需行导尿术。⑥大便次数增多及肛门下坠不适，多与吻合口及吻合钉的刺激有关，一般保持大便通畅，每日坐浴及外用、直肠黏膜保护剂，1.2周后均可得到改善。⑦吻合口的感染，本组病例均无吻合口感染的发生预防方法，术前应行肠道准备，术后推迟排便时间及保持大便通畅，术中肛门及直肠内消毒严密，吻合后检查吻合口及吻合钉要钉合完善。⑧阴道瘘，本组病人无阴道瘘发生，预防的方法是进行女性前方荷包缝合时不可过深，要在黏膜下层，在前方行双荷包时两荷包间距不可过大，应在1.5cm以下，且在切割吻合前指诊阴道，确定吻合器内无阴道组织后行切割。⑨切割不完善，本组病例未发生。预防的方法是，术前要对所用的吻合器质量进行评估，因现进口、国产及多次使用的吻合器质量不等，尽量使用自己熟练的及安全的吻合器。⑩对混合痔并发症的处理如外痔部分，息肉、肛乳头瘤、肛瘘均行及时正确的处理。

4总结

本组病人疗效满意，通过总结分析表明，要充分了解吻合器的治疗方法及熟练的手术技巧，对病人围术期的重视及并发症的处理，同时设计符合个体的PPH手术方案，才能使手术取得满意的疗效。