加速康复外科在腹腔镜胆囊切除术中的临床应用

加速康复外科在腹腔镜胆囊切除术中的临床应用

董宏星

（云南省楚雄州南华县人民医院普外科云南楚雄675200）

【摘要】目的：探讨加速康复外科(fasttracksurgery，简称FT，下同)理念在腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy,简称LC，下同）中应用的临床意义。方法：将100例LC手术患者，随机分为观察组50例和对照组50例进行治疗，分析加速外科理念对观察组围手术期的影响。结果：观察组术后进食时间、术后下床活动时间、住院天数、住院总费用均较对照组缩短，具有统计学意义。结论：FT理念在LC术外科的临床应用安全、有效，患者加速康复，值得临床推广应用。

【关键词】加速康复外科；腹腔镜;胆囊切除术;比较;临床应用

【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）30-0196-02

FasttracksurgeryinclinicalapplicationoflaparoscopiccholecystectomyDongHongxing.

NanhuaCountyofChuxiongPrefectureinYunnanprovincepeople'sHospitalGeneralSurgery,postcode,675200

【Abstract】Objective?Discussiononacceleratedrehabilitationsurgery(fasttracksurgery,knownasFT,thesamebelow)conceptinlaparoscopiccholecystectomy(LCforshort,thesamebelow)applicationofclinicalsignificance.Methods100casesofLCpatientswererandomlypidedintotwogroupsand50patientsfortreatmentof50cases,analysesacceleratetheeffectofsurgeryonperioperativemanagementofgroup.?Results?Afterthestudygroupafterconsumptionoftime,bedtime,lengthofstay,totalhospitalcoststhanthoseinthecontrolgroup,astatisticallysignificant.Conclusion?FTconceptintheLCsurgerysafeandeffectiveinclinicalapplications,speedrecovery,itisworthspreading.

【Keywords】Fasttracksurgery;Laparoscopes;?Cholecystectomy;Compare;Genetics

通过对我院2016年1-10月LC手术患者运用加速外科理念治疗，与传统治疗方法比较，观察组治疗效果肯定，现报告如下。

1.临床资料

1.1一般资料

选择我院2016年1月至10月胆囊结石患者100例。年龄18～75岁。入院后随机分为观察组50例和对照组50例；患者随机分组，尽量排除年龄、性别等干扰因素。

1.2方法

观察组：术前1天思想疏导，消除不利情绪，指导患者正确配合医疗行为过程。麻醉前6小时不进固体食物，麻醉前2～3小时口服10%葡萄糖500ml。术前不放置胃管、尿管，术毕尽量不放腹腔置引流管。术后安装微量镇痛泵。术后患者意识清醒，无呕心、呕吐即可半流质饮食，无头昏、四肢有力即可翻身活动或下床活动。术后当日限制性补液：液体总量控制在1500ml以内，术后第二日如食欲恢复停止输液。鼓励患者术后2～4小时即下床活动。

对照组：术前12小时禁食、4小时禁水。术前留置胃管，视术中情况决定是否放置腹腔引流管，术后肛门排气后进食，通常需要24～48小时。术后液体每日在2500ml～3000ml，进食后停止输液。

1.3统计方法

通过SPSS13.0统计学处理：即t检验和χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。

2.结果

全部患者治愈出院，无围手术期死亡病例，无近期再入院病例。观察组术后进食时间、术后下床活动时间、住院天数、住院总费均优于对照组，（P<O.05），有统计学意义。见表1。

3.讨论

加速康复外科(fasttracksurgery，FT)理念最早由丹麦外科医师KehlethJ提出，是指减少医疗措施给患者带来的应激，达到减少并发症及病死率，缩短住院时间和减少住院费用的目标。加速康复外科与微创外科结合改变了医学围手术期理念，为外科患者提供了更为安全、有效的治疗措施。有效控制围手术期的机体应激反应，减少或杜绝并发症，手术的目的是去除病灶，修复组织与重建功能，是机体先经过病变所造成的损害后，再一次接受治疗所致的创伤一应激，然后进入到修复、康复的阶段。所以，康复是否顺利、迅速与手术创伤及围手术期医疗护理处理所致的应激直接相关，加速康复是治疗成功的关键。通过100例LC术分析，用加速康复外科理念指导临床应用，患者治疗效果更突出，包含三方面：

3.1术前FT的应用

3.1.1术前有效沟通向患者和家属讲解加速康复治疗内容和各阶段需要的时间，患者对手术产生的心理焦虑与不安情绪降到最小。必要时多次沟通，把患者心理和身体调节到可以接受围手术期应激的安全范围。

3.1.2术前禁食及代谢准备麻醉前6小时不进固体食物，可间断进请流质饮食直至麻醉开始前2小时，麻醉前2～3小时口服10%葡萄糖500ml。术前过早禁食水可诱发术后胰岛素抵抗，出现胰岛素抵抗后，降低胰岛素对血糖水平的调控，产生应激性高血糖，高血糖是术后并发症多发的一个关键因素。因此，糖尿病患者必须用胰岛素控制血糖水平。

3.1.3胃肠道准备及置管不留置胃肠减压管，手术时间预计3小时内不留置尿管。既往胆囊切除术术前留置胃管，虽然留置胃管可减轻术中胃膨胀，术后恶心呕吐等，但留置胃管加重患者机体应激反应，延迟术后进食时间及下床活动时间。留置尿管则可引起尿路感染。

3.2术中FT的应用

手术操作既是治疗，也是创伤，既要满足治疗目的，又要最大限度避免对患者的创伤和应激。

3.2.1尽量采用微创手术微创外科创伤小、安全有效、术后恢复快。微创外科必然成为未来外科发展的主方向。

3.2.2麻醉选择及术中患者管理选择适合完成手术的麻醉方式是手术成功的重要因素之一，腹部手术主张全身麻醉、气管插管，不主张硬膜外或蛛网膜下腔麻醉。术中室温要控制在25～26℃，湿度60%～70%。手术过程由于环境温度过低、输入低温液体、大失血、内脏暴露等常造成患者低体温，手术时间大于2小时更多见。低体温刺激肾上腺素和儿茶酚胺类物质释放，消耗能量，造成组织缺氧。低体温影响凝血机制，加剧出血。低体温诱发心率失常以及术后切口感染率增加。因此，术中患者体温控制在正常范围内。在平稳控制血压正常时术中控制补液速度及限制液体量，适当应用胶体液。尽量不留置腹腔引流管，避免引流管造成术后限制活动。术中操作精细、术野清晰、减少出血，减少手术时间，达到微创和损伤控制的目的。

3.3术后FT的应用

术后管理是手术成功不可缺少的部分，包含术后镇痛、术后活动、术后营养补充及限制性补液。

3.3.1术后镇痛

术后疼痛常推迟下床活动时间，有效的术后镇痛可改善和促进康复，应尽量减少或停止阿片类止痛剂的使用。手术结束前留置微量泵持续芬太尼镇痛或切口加用布比卡因局部浸润麻醉。

3.3.2术后早下床活动

全身麻醉2～4小时后、硬膜外及蛛网膜下腔麻醉6小时后鼓励下床活动，即使在家属搀扶下也要下床活动，以促进代谢和胃肠功能恢复，有效调节心肺功能，促进四肢肌肉活动，改善血液循环。

3.3.3早进食及营养补充

全身麻醉患者术后意识清醒，无呕心、呕吐即可半流质饮食，硬膜外及蛛网膜下腔麻醉4～6小时后半流质饮食。术前、术后补充谷氨酰胺、精氨酸及多不饱和脂肪酸等营养底物，可提高免疫力，降低感染率。谷氨酰胺不足导致肠粘膜屏障受损，造成细菌和内毒素移位增加。患者早活动、早进食、早排便可以减轻肠道炎症、干预肠道细菌致病性。提供营养素促进合成代谢、调节免疫功能、保护组织细胞活性，从而达到加速康复目的。

3.3.4限制性补液

围术期补液量与术后并发症发生率密切相关，手术后常规监测血压、心率、尿量并不能准确反映患者血容量变化，术中及术后补液过多加重心肺、肾脏负荷，而限制性补液减轻心肺、肾负担，减少并发症，不导致组织水肿，有利于术后胃肠恢复吸收，尤其缩短输液时间，尽早下床活动。

4.结论

加速康复理念在LC术中应用后，为患者快速、合理提供营养素，减轻手术应激反应，使患者康复时间缩短，值得临床医师推广应用。应全面理解加速康复外科内涵，不全面否定传统围手术期理论，不片面夸大加速康复外科理念。在具体实施过程中，包含多学科即外科、麻醉科、护理的科学合作以及患者和家属的全面配合才能到达理想的治疗效果。始终强调安全、有效、质量意识，要制定适合每一个患者的个体化加速康复治疗计划，不能为求异而创新。

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