重型颅脑损伤的观察护理要点

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重型颅脑损伤的观察护理要点

易静

内蒙古鄂尔多斯市中心医院

在我国的“死亡顺序”中,创伤已从1957年的第9位上升至1995年的第4位[1]。重型颅脑损伤主要指广泛颅骨骨折,广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿,昏迷在6h以上,意识障碍逐渐加重或出现再昏迷,有明显的神经系统阳性体征,有明显生命体征改变。其发病率高、死亡率高、致残率高、治愈率低、护理复杂。创伤已成为一个不可忽视的全球性问题。经临床观察,准确判断伤情,及时有效地救治与护理,可减少伤残并发症及死亡率。现将我科近几年收治重型颅脑损伤病人的观察与护理体会总结如下。

1临床观察

1.1观察意识的变化意识变化与颅脑损伤轻重密切相关。在护理中借助问答情况、呼唤反应、对刺激的反应、咳嗽反应和吞咽反射等了解患者的意识障碍和程度。发现变化及时报告医生,为早期诊断、早期治疗提供依据。

1.2监测生命体征生命体征是颅内继发伤的反应,以呼吸变化最为多变和敏感。定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。观察呼吸的频率、节律、深浅的变化,并做好记录,必要时监护仪连续监护。

1.3脑水肿、颅内压增高的观察与护理伤后48~72h达高峰,是引起颅内压增高出现危及生命的并发症。护理操作时,避免影响颅内压增高,将头部抬高30°,保持中位,避免前屈、过伸、侧转,尽量避免刺激和连续性护理操作。颅脑损伤术后患者常规执行亚低温脑保护[2]。

1.4脑疝的观察瞳孔是判断病情变化的重要依据,瞳孔大小及形态变化,对光反射灵敏度改变均能及时反应颅内病变。脑疝是由于颅内压不对称增高而形成结构移位,常见的有小脑幕裂孔疝和枕骨大孔疝。前者一般出现血肿侧瞳孔散大,对光反射消失,对侧偏瘫。而后者首先发生的是呼吸停止等脑干功能衰竭[3]。如并发脑疝,予以快滴20%甘露醇250ml的同时立即报告医生急诊手术,由于观察及时,赢得了手术时机,抢救了患者的生命。

1.5急性消化道溃疡出血的观察严重的颅脑损伤病人处于脑水肿状态,神经内分泌失调,加上大剂量激素的应用,致使对激素敏感者内脏血管收缩,胃黏膜屏障及胃黏液屏障破坏,出现溃疡而出血。它是病情危重的征兆,应引起高度重视。我们强调早期预防,选用胃粘膜保护剂,尽早鼻饲,受伤后2~3天,恶心呕吐消失后,可插胃管鼻饲米汤、牛奶。米汤、牛奶能起到屏障作用,同时稀释了胃液,减轻胃酸对黏膜的刺激,也可防止胆汁反流,从而有效预防溃疡形成[4]。

1.6及时做好术前准备在观察中发现病情变化经CT、颅骨摄片检查确诊为颅脑损伤颅内出血、脑疝时,就应立即做好术前准备工作。一切要突出一个“快”字,立即静脉输入20%甘露醇250ml(儿童按公斤体重计算),以减轻或延缓脑疝的进展。及时给予备皮、配血、药敏试验、心电图检查,为手术赢得时间[5]。

2护理要点

2.1一般护理伤后24h禁食,常规抬高头部30°,以利静脉回流,减轻脑水肿、肿胀。持续吸氧,维持有效的呼吸功能。补液时注意量及速度,因快滴注可使颅内压增高而加重脑水肿。做好基础护理,预防并发症的发生。

2.2躁动护理躁动不安是急性期常见表现,首先考虑因素是脑水肿。其次是颅外因素如呼吸道不通畅引起的缺氧,尿潴留引起的膀胱过度充盈等。护理中应仔细检查躁动原因并逐一解决,切勿轻率给予镇静剂以防影响观察。我们采取床档保护以防坠床,必要时请专人守护,注射时需人相助以防断针。勤剪指甲以免抓伤。

2.3呼吸道护理保持呼吸道通畅及时清除口鼻腔和呼吸道的分泌物,侧卧位、头偏向

一侧,舌后坠者用舌钳将舌拉出。掌握吸痰时机严格执行无菌操作原则,正确吸痰,每次更换导管,动作应轻柔。有效吸氧持续吸氧3~7天,氧流量2~4L/min,必要时可给予高浓度吸氧。超声雾化促进排痰,给予生理盐水3~5ml、沐舒坦15~30mg均加入湿化杯内进行湿化,每日2次。1~2h扣背1次,自上而下、由外向内,促进痰液排出。

2.4脑脊液外漏护理确诊为脑脊液外漏后应抬高头部,体位应维持到脑脊液

漏停止后3~5天。枕头垫无菌巾,及时清除鼻前庭或外耳道内血迹及污垢,定时以盐水擦洗,酒精消毒,注意防止液体逆流,避免堵塞,以防颅内感染,估计脑脊液漏出量。

综上所述,要做好对患者的护理,不但要有扎实的理论知识和专科技能,还必须具有高度的责任心和医德修养。在成功地挽救患者生命后,还要帮助患者在生理、心理、社会、精神等诸多方面,最大程度地恢复其身心健康,这才是我们真正想达到的护理效果。

参考文献:

[1]曹新伟,李乐芝.外科护理学,第4版.北京:人民卫生出版社,2006,379-386.

[2]刘中民,孙志扬.重型颅脑外伤的救治[J].中华急诊医学杂志,2005,2(2):112-113.

[3]扬自为,吴恒义.多发伤及其急救[J].创伤外科杂志,2004,6(1):75-77.

[4]廖建平,茹卫芳.重型颅脑损伤患者常见并发症的监测及护理.中华护理杂志,2003,38(6):435-437.

[5]邹立志,谭寿莱,刘镜屏.临床护理学观察[M].广州:华南理工大学出版社,1997,6:168-179.