做好药品调剂工作，提升药房服务质量

做好药品调剂工作，提升药房服务质量

龚一珍1李枝端2刘金发3

龚一珍1李枝端2刘金发3（1福建宁德市中医院352100;2福建宁德人民医院352100;3福建宁德市医院352100）

【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)5-0039-02

据联合国公报，除正常和疾病致死外，全球人类主要非正常死因排序（见表1）。另据中国新华社2008年数据显示：全国共发生道路交通事故26万起，73484人死亡；工伤事故死亡12.97万人，包括矿井事故（瓦斯、透井、冒水）3207人；自然灾害死亡88000人（汶川地震）。由药品不良反应和事件致死近24万人，是上述诸多因素等和。谁是最大的杀手？药品安全性问题成为首虑！2002年，WHO世界卫生大会上发表“关于患者安全的决议”，统计表明，在发达国家，每10名患者即有1名在接受医院治疗时受到伤害。依据权威数据统计：2005年我国各级法院受理的医疗诉讼案件为170万例，其中涉及药物纠纷的63万例，占纠纷总数的37%。我国临床不合理用药状况不容乐观，卫生部没有公布不合理用药的具体比例，据专家透露，不合理用药比例约10%。——医生很能干，但医生并非十全十美。那我们药师能做些什么呢？——依据WHO和美国资料分析显示，干预可防止ADR和ADE（见表2）。药师是有用的，整体或个人地位的缺失是因为我们做得不够好。下面从几个方面谈谈如何做好药品调剂工作，提升药房服务质量，个人经验，供参考。

表12005年全球人口非正常死因排序与人数

排序

非正常死因

死亡总数（万人次）

1

药品不良反应和不良事件

201.0

2

工伤

110.0

3

自杀

101.0

4

道路交通事故

99.9

5

暴力冲突与事件

56.3

6

战争

50.2

7

艾滋病

32.2

8

职业事故

21.0

表2药师干预可预防药品不良事件的效果

事件性质

可防止（%）

药师干预可防止（%）

致死性

67

57

致残性

84

41

危及生命

28.4

23.8

1药品调剂是医疗行为的延伸，提供无差错的质量合格的药品交付患者

这是药房工作的大部分内容，是基础（有的人认为就是药房工作的全部，也是不对的）。一个例子，医师给一个上呼吸道感染的患儿处方利巴韦林片，调配拿成了复方氯唑沙宗片（鲁南贝特）；核对人员对出来了，然后拿了小儿氨酚伪麻分散片给患者；幸而留有患者电话，当场把药追回来。这就是差错，例子很多。我们谁都不希望出差错。所以希望有一套实在的做法能尽量避免。当时为什么把错的药对出来又拿错药呢？（1）核对标签。拿药的时候要核对一下标签，调配、核对都要注意。（2）定位存放。当时谁把利巴韦林、小儿氨酚伪麻的存放位置对调了，这也不应该，药品要定位存放，可以减少很多出差错的机会（例如旋转盘上的药品）。（3）双人核对。核对很重要，一个人出错的几率假定在0.5%，这是一个很高的数字。加一个人核对，出门差错的几率就可以降到0.25/万。所以我一直希望处方要核对，这是一个保护我们自己的很好的制度，差错往往发生在我们以为不会发生差错的时候，希望我们能坚持这个制度。

医嘱转录。这也是常发生差错的一个环节。（1）维生素C片1片tid*4，共12片，我们有事先包好的，拿出来，发了。可是我们包好的上面写的是2片tid*2，忘记改了，也是差错。还有铝碳酸镁片、洁白胶囊，我们包的也是2片tid*7，医嘱时有1片tid*14，要注意。（2）qn与hs有区别，qn是每晚服，hs是睡前服。有些药品如舒乐安定，医嘱qn，我们写睡前，这不算错，因为是医师医嘱不完善；但对于其他的药品，除非我们有理由确认hs比qn更好，并在日常工作中征得医师同意，否则不要写hs。（3）服用时间。是饭后，饭前，还是餐中？以前有些人很不在意，其实，我们是没有权力更改医嘱的，医嘱饭前的我们跟着写饭前，医嘱饭后的跟着写饭后，医嘱没写明的按照药品说明书要求服用。认为医嘱不对的，可以找医师修正，但我们没有权力自行更改医嘱。核对发药人员在核对处方过程中更正了很多这方面细节，希望大家今后注意。

药品质量。一个是不要发出过期药品。几个方面可以控制，（1）我们有专人核对库存药品效期，这个是很有意义的事情，不要当作形式，关系到大家的安全。（2）不要把药品放在不常用的位置，即定位存放。（3）先进先出，近效期先出。（4）领药。不常用药品不要领用数量过大，避免失效。（5）科室病人退药。要求退药者认真核对，药品位置正确，效期明确。（6）取药时核对。另一个是药品贮存。（1）针剂避光贮存。有颜色的针剂见光易分解，需要避光贮存。没有颜色的，不是就可以在日光下摆放。药典2010年版规定“除另有规定外，注射剂应遮光贮存”。（2）低温保存。贮存温度影响到药品的质量，我们温湿度也有专人记录，制度是很完善的。我们希望，定期的要查看温湿度，保证冰箱正常运转。有异常马上告诉领导，领导会去处理的。也要避免药品受冻，举个例子，胰岛素制剂受冻后蛋白变性，是会失去疗效的，这种事情希望不要发生。

容易误发的部分药品。部分药品由于包装或药名相似，容易误发，需特别引起关注。如：精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液（优泌林70/30）——精蛋白生物合成人胰岛素混合注射液(预混30R)（诺和林30R）；胰岛素注射针头——诺和针头；瑞格列奈——贝那普利；瑞格列奈——那格列奈；格列齐特缓释片——格列齐特（达美康）；阿卡波糖（卡博平）——阿卡波糖（拜糖平）；氨氯地平（安内真）——氨氯地平（络活喜）；伊曲康唑（美扶）——伊曲康唑（斯皮仁诺）；复方雷尼替丁——雷尼替丁；双歧杆菌四联活菌片（思连康）——双歧杆菌乳杆菌三联活菌片（金双歧）；银黄颗粒——银黄含化片；利巴韦林分散片——小儿氨酚伪麻分散片；利巴韦林分散片——利巴韦林颗粒；阿奇霉素分散片——阿奇霉素颗粒；头孢克肟干混悬剂——头孢他美酯干混悬剂；丹参酮ⅡA磺酸钠注射液——丹参川芎嗪注射液；头孢哌酮钠舒巴坦钠（美维）——头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）；果糖二磷酸钠——果糖冻干粉针；浓氯化钠——氯化钠；注射用水（5ml）——注射用水（500ml）；奥曲肽（善宁）——鲑鱼降钙素（密盖息）；注射用血凝酶——凝血酶冻干粉（严禁注射）。

2必要的用药交代

我们在这个行业，知道的当然会比病人多些。抗菌药物与活菌制剂要分开2-3h以上服用；喹诺酮类药与含铝、镁等金属离子制剂也应该分开2-3h服；黛力新每日一次的早饭后服，每日二次的早、午饭后服，不要在下午4时后服药；泼尼松qd用药的晨服效果好不良反应小；INH、RFP、RFT空腹顿服；缓控释、肠溶制剂需整片吞咽；咀嚼片嚼着吃；一些药品要放置冰箱保鲜层，等等。我们根据《国家处方集》与药品说明书，制作了一份部分常用药品的使用注意提示，大家有空一起学习。

我们知道的本来就不多，如果不知道的没办法去讲，知道的不愿意去讲，我们就更没有理由抱怨地位的低下了。

3对患者的态度

对病人要和气，不要争论。网络上经常看到一些对医院药房的评价。对病人的抱怨，我们可以解释，但态度要和蔼。可以先赞同病人的部分观点或者认个错，然后再解释……。很不喜欢把我们的内部问题暴露在病人面前，如以前，有人在前台说，×××，你过来一下，你这张处方药拿错了，大家都不希望这样。同样，在前台跟病人的交流，后面的人不要当着病人的面唱反调，有什么事情，可以后面内部交流。严格禁止拿一些病人的名字取笑而被病人听见。

4内部不合理处方修正

不合理处方修正技术含量高，但占我们工作量的比例不大，这个大家是知道的，不是个人向医师退了几张处方就有多了不起。但我们要把工作做得好，要不断地加强这方面的工作。大家有这方面的问题，欢迎向高年资药师与领导询问。2010年3月卫生部印发《医院处方点评管理规范（试行）》，明确要求处方点评同时登记医师、审核调配药师、核对发药药师姓名，不合理处方给抽查到必然登记药师姓名留档并作相应处理。

退修处方要坚持尽量不惊扰病人的原则。毕竟是医院内部的事，我们如果有错也不希望医师到处讲；医师处方有我们觉得不适宜的地方，正常情况下也应该是私下告诉医师而不是让病人转述。《优良药房工作规范》（2005年版）有这样一个要求，“不在患者面前评说处方质量(包括药物治疗作用以及处方错误等)，不谈论医师(医疗水平和私生活)以及其它人员的事项，否则会引起患者的不信任感，影响患者接受治疗的依从性。”

部分不合理处方举例：

（一）适应证不适宜的；

除诊断不全外，注意医师误开药。

（二）遴选的药品不适宜的；

“早孕”开螺旋霉素、复方益母草流浸膏（孕妇禁用）。

孕妇用洁尔阴洗液、复方甘草口服溶液、布洛芬。

诊断“产后”用甲硝唑。

5y以下儿童用头孢呋辛酯片。

（三）药品剂型或给药途径不适宜的；

阿昔洛韦缓释片每次半片。

多酶片每次半片。

儿童林可霉素注射液肌注（含苯甲醇）。

（四）无正当理由不首选国家基本药物的；

（五）用法、用量不适宜的；

氨氯地平10mgtid。

利福喷丁0.45gqd。

尼美舒利胶囊0.2gbid。为保证患者用药安全，国家局决定对尼美舒利口服制剂说明书进行修订。说明书和标签〔适应症〕、〔用法用量〕、〔禁忌〕、〔注意事项〕、〔儿童用药〕按照SFDA药品说明书范本相应内容进行修订（国食药监注[2008]285号二○○八年六月十一日）。现说明书用量为0.05-0.1gbid。

肾上腺素注射液1mg局麻。肾上腺素注射液与局麻药合用：加少量(约1:200000～500000)于局麻药中(如普鲁卡因)，在混合药液中，本品浓度为2～5μg/ml，总量不超过0.3mg，可减少局麻药的吸收而延长其药效，并减少其毒副作用，亦可减少手术部位的出血。每次局麻使用剂量不可超过300μg，否则可引起心悸、头痛、血压升高等。

（六）联合用药不适宜的；

诊断“高血压”用ACEI+ARB。

（七）重复给药的；

二联非甾体抗炎药并用。SFDA2008年7月修订非甾体抗炎药处方药说明书，要求非甾体抗炎药避免与其它非甾体抗炎药，包括选择性COX-2抑制剂合并用药。

（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；

头孢哌酮舒巴坦钠与庆大霉素顺序输液。前者与氨基糖苷类抗生素(庆大霉素和妥布霉素)联合应用对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌的某些敏感菌株有协同作用。但本品与氨基糖苷类抗生素之间存在物理性配伍禁忌，因此两种药液不能直接混合。如需联合使用，可按顺序分别静脉注射这两种药物。注射时应使用不同的静脉输液管，或在注射间期，用另一种已获批准的稀释液充分冲洗先前使用过的静脉输液管。此外，应尽可能延长两种药物给药的间隔时间。

庆大霉素与地塞米松磷酸钠同瓶滴注。

氟罗沙星以含氯化钠注射液为溶媒。

氟罗沙星与氨茶碱联用。

复方雷尼替丁胶囊联用奥硝唑胶囊。奥硝唑胶囊说明书记载，巴比妥类药、雷尼替丁和西咪替丁等药物可使奥硝唑加速消除而降效并可影响凝血，因此应禁忌合用。

（九）其它用药不适宜情况的。

TAT未皮试。

参考文献

[1]张石革.《国家处方集》、《全国合理用药监测》办公室首席专家，北京积水潭医院教授.2010年福建省执业药师高级研究班课件.