改良伸指肌腱止点重建术治疗槌状指

改良伸指肌腱止点重建术治疗槌状指

朱骏

（镇江第二人民医院江苏镇江212002）

【摘要】目的：探讨槌状指改良止点重建方法的疗效。方法：20例新鲜槌状指采用改良的止点重建方法手术、并采用Dargan功能评定法评定其疗效。结果：采用改良的止点重建方法手术优良率95%。结论：改良的止点重建方法手术简单、并发症少、功能恢复好。

【关键词】槌状指止点重建

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）24-0134-02

槌状指是由于末节指骨基底背侧至中央腱束止点间伸肌健断裂或撕脱部分指骨所致。我科2007-2012年对符合手术指针[1]的20例患者行手术处理，其中需要止点重建的采取改良的止点重建方法，取得优异的治疗效果。

1.资料与方法

1.1一般资料

本组共20例，男15例，女5例；年龄24～50岁，平均32.5岁。闭合性18例，开放性2例。左手5例，右手15例，其中示指1例，中指3例，环指9例，小指7例。伤因：撞击物体强力屈曲18例，手指压砸伤2例。受伤距就诊时间2h～15d，X线片示撕脱性骨折7例，未见骨折13例。

1.2手术方法

1.2.1手术切口手术于局部麻醉下进行，指根止血带止血。开放性损伤行彻底清创。闭合性损伤均取远指间关节背侧“S”形切口，切开皮肤及皮下组织，锐性分离暴露肌健断裂处以及关节囊或骨折部仔细游离皮瓣，避免损伤甲基质。

1.2.2固定方法根据术中所见，采用不同的手术方法。

（1）指伸肌腱断裂。

若远端肌腱长度足够缝合时（附着点有部分残留断端>2mm），采用直径1mm克氏针自指尖钻入，直至中节指骨基底，固定远侧指间关节略过伸位（10°～15°），采用3-0尼龙线作“8”字端端缝合修复。5-0可吸收线缝合缝合切口。6周后拔除克氏针行功能锻炼。

（2）指伸肌腱从止点处撕脱。

包括残留断端＜2mm、无法直接缝合，需要行止点重建。先用上述同样方法将远侧指间关节用克氏针固定后，将末节指骨基底背侧指伸肌腱止点处的软组织小心磨除并将骨质磨糙以利于肌腱的重新附着。用细克氏针（0.8mm）从末节指骨基底背侧指伸肌腱止点处向远侧、掌侧钻两个斜形骨孔，使用细钢丝（0.25mm）U型将指伸肌腱附着于止点处。折弯固定远侧指间关节的克氏针，将抽出钢丝固定于折弯的克氏针上。6周后拔除钢丝、7周后拔除克氏针行功能锻炼。术后X光片见图1

图1

（3）指伸肌腱撕脱骨折

对于很细小的撕脱骨折安单纯肌腱撕脱处理。对于大骨折快，将撕脱骨块向近端背侧掀起，仔细清理骨折端的血肿和纤维组织，末节指骨过伸位复位骨折，同样使用1mm克氏针从指尖钻入，直至中节指骨基底，固定远侧指间关节略过伸位（10°～15°），注意勿穿入骨折线。用细克氏针（0.8mm）穿过骨折块向末节指骨远侧、掌侧钻两个斜形骨孔，使用细钢丝（0.25mm）U型穿过骨孔将指伸肌腱骨块固定。同上述方法将抽出钢丝固定于折弯的克氏针上。6周后拔除钢丝、7周后拔除克氏针行功能锻炼。

1.3术后处理

皮肤切口均采用5-0可吸收线缝合，一般无需拆线。不使用外固定，被动活动近侧指间关节和掌指关节。

2.结果

2.1疗效评定标准

采用Dargan[2]功能评定法，即测量手指最大伸直位时的掌指关节，远、近节指间关节伸直欠伸角度的总和及测量手指屈曲位时指端与掌横纹之间的距离。优：伸指0°，屈指指端过掌横纹；良：伸指欠伸≤15°，屈指指端达掌横纹；可：伸指欠伸16°～45°，屈指指端离掌横纹在2cm以内；差：伸指欠伸＞45°，屈指指端离掌横纹2cm以上。

2.2疗效

术后20例均得到随访，随访时间9～18个月，平均为12个月。具体见表1。优良率95%，结果为差的1例在4周内拔除内固定钢针，槌状指复发考虑与内固定时间过短。

3.讨论

指伸肌腱修复前，我们应用直径1mm克氏针自指尖钻入，直至中节指骨基底，固定远侧指间关节略过伸位（10°～15°）。这样固定，保证了伸肌腱有足够的固定时间和稳定性，远较远侧指间关节外固定为优。本组术后均未出现针道感染迹象，克氏针穿入时尽量一次成功、以减少对远侧指间关节面的损伤。对于女性或者是小指、由于指骨较细、从指尖穿入较为困难，可以采用逆行穿针法一次成功。

对于伸肌腱末节指骨基底撕脱或者是撕脱骨折的患者，过去一般采用抽出钢丝法或者是锚钉重建止点。抽出钢丝法有纽扣压迫末节指腹、汗渍、患者有不适感，甚至会产生压迫性的皮肤坏死，严重影响美观。锚钉的抗拔出的强度有限，严重骨质疏松者不能使用。而且锚钉固定时间至少8周，不能早期活动，否侧锚钉容易松动甚至滑出。锚钉固定后由于锚钉占据较大体积，不易采用克氏针固定远侧指间关节，必须采用夹板固定，固定的稳定性和依从性均欠佳。我们将止点重建后抽出钢丝于皮肤外，同时将固定远侧指间关节的克氏针折弯，将钢丝捆扎于折弯的克氏针上。既避免了对指腹皮肤的压迫也具备了克氏针固定的强度，不需要外固定。患者舒适、功能锻炼方便。

【参考文献】

[1]顾玉东，王澎寰，侍德，主编.手外科手术学[M].第1版．上海：上海医科大学出版社，2004.169-170.

[2]陈履平，张诗兴，孙贤敏，等．陈旧性锤状指的显微解剖与治疗研究[J].中华手外科杂志，1994:10(1):34-36.

[3]中华医学会编著．临床技术操作规范手外科分册[M].第１版．北京：人民军医出版社，2003,127．

[4]吴克俭，王富，张伟佳，等．末节指基底背侧撕脱性骨折的手术治疗[J].中华手外科杂志，2004,20:169-170.

[5]MichelMerle，FranckDuteille，StefanRehart，et．TechniquesinHandandUpperExtremitySurgery．Philadelphia：LippincottWilliams&Wilkins,Inc,2000.86.