吞咽困难的外科诊疗

吞咽困难的外科诊疗

徐海峰

徐海峰(黑龙江省七台河市欣源社区卫生服务中心154600)

【中图分类号】R571【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）4-0210-02

【摘要】目的讨论吞咽困难外科诊疗。方法根据患者临床表现与辅助检查结果结合进行诊断并治疗。结论不同的疾病可引起不同类型和不同程度的吞咽困难，通过了解吞咽困难的发生发展规律，有85％的病人都可以得到正确诊断的提示。吞咽困难的处理原则是：减轻或解除症状，治疗原发病，防止并发症，纠正营养不良。

【关键词】吞咽困难诊断治疗

吞咽困难是指食物从口腔至胃的运送过程中受到障碍而引起的一组症状，分为口咽型(食管前型)和食管型两种，主要表现为食团不能顺利进入食管而停留在口内，或吞咽费力，胸骨后发堵，吞咽过器常较长，伴有或不伴有吞咽疼痛，严重对可出现食物不能咽下，甚至滴水不进，患者多可相当准确地感到梗阻的部位。

吞咽困难首先需与以下三种情况鉴别：①正常人在过急地吞咽大块食物时，偶尔可能发生发噎现象；②假性吞咽困难：患者常诉咽、颈或胸骨后进食梗阻感，但往往难以准确定位，进固体食物时症状也不加重，甚至反而减轻，而且食量不受影响，也不会引起营养不良，各种辅助检查也无异常发现，患者常同时伴有神经官能症表现；③癔球感：只是一种咽部有肿块的感觉，与吞咽无关，不影响食物的顺利输送，常与焦虑或悲伤有关，其病因学大多为情绪性的。

另外有些就诊患者不以“吞咽困难”或“哽噎感”作为直接主诉，而是主诉一些其他症状，例如，吞咽费力，吞咽不适感，吞咽失调等，应通过仔细询问加以明确。下面将吞咽困难的临床诊疗汇报如下。

1发生机制

吞咽是咽喉部随意肌群的协调性收缩、食管肌层节律性蠕动以及食管括约肌的松弛等一系列顺序的动作，其中枢位于延髓。因此，这些部位的病变均可引起吞咽困难，具体包括：①口咽部至贲门部的疼痛性或梗阻性病变；②支配吞咽动作的神经或其神经核(如舌咽神经、迷走神经)受损害；③吞咽肌、食管肌与贲门括约肌的器质性病变或功能失常。

除此之外，一些其他的生理性或病理性改变也可引起吞咽不适感乃至吞咽困难，如失眠，饮食习惯改变，呼吸道疾病影响，药物影响，全身性疾病牵涉，放射线治疗等。

2发病原因及临床表现

根据其发病机制，吞咽困难可以分为两型：口咽型(食管前型)和食管型。

2.1口咽型吞咽困难

口咽型吞咽困难指食团从口咽部到进入食管的过程发生困难，食物不能顺利进入食管。不能咽下的食物常经鼻反流或误吸入气管，继而引起呛咳和吸入性肺炎。

2.2食管型吞咽困难

食管型吞咽困难是指吞咽动作的口期和咽期已结束，食团通过UES后在食管内出现食物的停滞。

正常情况下，食物从食管中排空很快，平卧位时，食物从食管上端到食管末端约需8秒。在站立情况下液体食物通过食管需2～3秒，固体食物通过时间稍长。任何影响食管协调运动的因素或引起机械性梗阻的因素，都可妨碍食物的正常通过而引起吞咽困难。食管运动不协调时，病人常描述像是食物“粘挂”在胸骨后的感觉。机械性梗阻时，病人则多诉有吞咽时食物停顿或哽噎。病人所感觉到的吞咽困难的部位可以提示病变的部位，如在胸骨切迹处有食物停滞感，病变多在食管上段或中段。症状局限在胸骨下部或上腹部，病变多在食管下段。但也有一些病人吞咽困难的症状会放射到别的部位，常见的有背部，颈根部等。

进行性吞咽困难或吞咽困难进行性加重是食管恶性肿瘤患者的典型主诉，是指哽噎症状发作的次数越来越频繁，或程度越来越严重。即发病初期为偶尔有轻微的哽噎感，后来可发展为每天、每顿饭甚至每一口吞咽都有哽噎感；也可表现为发病初期只在进固体食物时有哽噎感，后来在进流食时也出现症状，晚期可出现滴水不进，以及并发吸入性肺炎等，这时说明食管管腔已完全堵塞，此时多伴有不同程度的恶病质表现。有时因肿瘤的坏死脱落甚或心理作用，症状可能有暂时性的缓解。吞咽困难的严重程度与肿瘤的类型有一定关系，病变为缩窄型和髓质型者症状出现较早且重，而溃疡型则出现症状较晚。但其他食管的不可逆性疾病如消化道狭窄、硬皮病等，也可出现进行性的吞咽困难，但一般病史较长，应与鉴别。

3诊断步骤

不同的疾病可引起不同类型和不同程度的吞咽困难，通过了解吞咽困难的发生发展规律，有85％的病人都可以得到正确诊断的提示。

问诊：首先要注意起病年龄、居住地、病程、饮食习惯、有无酗酒史及腐蚀剂损伤史等。还须注意吞咽困难出现的部位、引起吞咽困难的食物硬度，以及烧心、吞咽疼痛、声音嘶哑、饮食反呛、食物反流入鼻腔、体重下降等症状。食管癌有明显的高发地区。儿童患者吞咽困难常为先天性食管疾病或食管异物。中年以上患者的进行性吞咽困难，特别是来自高发区者，须注意食管癌的可能。

要深入了解吞咽困难症状的特征，必须从以下三个方面人手：①病人进何种性质的食物可引起吞咽困难?如果病人在进大块食物或固体食物(不喝任何饮料)时感到吞咽困难明显，则是机械性梗阻的典型表现。如果病人进固体食物和流食，甚至进水都有吞咽困难，则可能是食管运动疾病或神经肌肉运动异常。当然，机械性梗阻的晚期也可表现为无选择性地吞咽困难，甚至滴水不进，这时可通过追问其发病初起时的症状特征加以鉴别。因此弄清楚何种食物引起吞咽困难是作出正确诊断的第一步。②吞咽困难是间歇性的，还是进行性的?间歇性吞咽困难多为一些慢性且呈良性发展的疾病，而进行性吞咽困难则多为恶性或呈不可逆性发展的疾病，但病人的主诉有时和真实病情有一定的差距，如恶性肿瘤早期病情发展较慢时，病人可能主诉为间断性吞咽困难，有些不可逆性疾病，如消化道狭窄、硬皮病等，如果病史较长时，虽有进行性吞咽困难的客观情况，但病人却感觉不到疾病的发展趋势，在问诊过程中应仔细询问。③病人是否合并其他症状?如吞咽困难伴饮食反呛，提示为口咽型吞咽困难；如病人有烧心症状，则可能是食管下括约肌(10weresophagealsphincter，LES)功能受损的疾病，如胃食管反流病继发消化道狭窄，硬皮病等；如伴有呕血，可见于食管癌、食管溃疡、膈疝、食管憩室炎及食管异物等；吞咽困难伴单侧喘鸣，常提示肺癌或纵隔肿瘤压迫食管和一侧主支气管；如合并有夜间呕吐，甚至误吸症状，则多为贲门失弛症；吞咽困难与精神因素有关，年龄较轻，病程长而全身状态良好者，亦多为贲门失弛症；如有长期的慢性胸痛，则可能为食管弥漫性痉挛。

体格检查：首先须注意营养状态，有无贫血、甲状腺肿或颈部包块、口咽部溃疡与阻塞性变、吞咽肌活动异常等。有指征时作神经系统检查。

饮水试验：患者坐位，检查者将听诊器放置于患者剑突下左侧腹壁上，嘱饮水一口，如食管无梗阻，则于数秒之内可听到喷射性杂音。

器械检查：间接喉镜检查可观察到咽下部与喉的病变。X线胸部平片可显示纵隔占位性病变与食管的不透光异物。食管吞钡X线检查(包括咽和食管)可确定病变为梗阻性或肌蠕动失常所致。内镜检查可直接观察到食管腔内的病变，并可钳取食管内异物与作活体组织检查。食管功能检查可明确食管功能性疾病的诊断。

4治疗

吞咽困难的处理原则是：减轻或解除症状，治疗原发病，防止并发症，纠正营养不良。

4.1饮食调节应注意饮食的质和量。有食管或贲门狭窄时，可用无渣或少渣饮食，甚至只进流食。有动力性吞咽困难时，进温热的食物和较多的液体，环境宜安静，避免共餐，避免吞咽大块食物。如存在口咽性吞咽困难，宜给较稠的食物，必要时插管，经胃管鼻饲维持营养。有食管潴留或反流的患者，应注意夜间反流和气道误吸的可能，不宜睡前进食。

4.2积极治疗原发病。

参考文献

[1]李玉龙译，段芳龄，马军校．吞咽困难(Dysphagia)．胃肠病学和肝病学杂志，2005，14(2):160．

[2]陈文彬，潘祥林等.诊断学.第6版.人民卫生出版社，2004，9，（第6版）.