CTA在自发性蛛网膜下腔出血诊断中的研究进展

CTA在自发性蛛网膜下腔出血诊断中的研究进展

杜新亮朱红伍

杜新亮朱红伍（包头市第四医院内蒙古包头014040）

【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）4-0429-03

自发性蛛网膜下腔出血（Spontaneoussubarachnoidhemorrhage，s-SAH）是神经外科较常见的疾病，是颅内动脉瘤（AN）及动静脉畸形（AVM）的主要并发症，具有较高的致死率和致残率[1]。早期发现及治疗，特别是针对病因的诊治尤为重要[2]。自从上世纪90年代开始，随着计算机断层摄影术血管成像（computedtomographyangiography，CTA）的发展，16层、64层螺旋CT被广泛应用于自发性蛛网膜下腔出血的诊断，并充分显示其对自发性蛛网膜下腔出血的诊断价值，操作简便、快速、无创、价格也远低于DSA，最适宜对门诊可疑病例进行初步筛选，以及对急性SAH患者进行病因检查，在明确出血情况的同时完成对疾病的初步诊断[3]，特别是虚拟现实（VR）技术发展应用，可同时显示表浅和深在结构的影像，结合各种角度的旋转，使图像具有较强的三维立体感，已成为诊断自发性蛛网膜下腔出血诊断的重要技术。

1CTA的发展

1980年Axel等首先提出CTA，由于当时CT设备扫描速度的原因，CTA只能显示局部小范围的血管影像。随着CT设备的发展，16层、64层及以上的螺旋CT应用于临床，使CTA技术用于显示全身各部位血管结构成为可能。Zouaoui[4]和Lenhart等[5]报道SAH患者CTA的准确率分别为100%和98%。Zouaoui[4]等和Velthuis等[6]报道的SAH病例在CTA发现颅内动脉瘤后未行数字减影血管造影(DSA)直接手术,手术结果与CTA完全吻合。在多层螺旋CT基础上开发出了新型的后处理技术:数字减影CTA(DSCTA)，其基本原理是通过获取空间数据相同的平扫和增强扫描2个序列数据,用工作站上常用工具软件进行像素对像素的减影,得到一组去骨(减影)原始数据,再用这组数据进行图像后处理,得到DSCTA图像,进一步提高了颅底区域动脉瘤的检出率和瘤体特征观察[7-8]。

2CTA在自发性蛛网膜下腔出血早期病因中诊断价值

在CT设备及后处理技术的发展过程中，CTA在自发性蛛网膜下腔出血病因诊断中应用得到国内外专家的肯定。2003年Chappell等,统计敏感性特异性分别为90.0%、86.0%[9，10]。国内，张富生等研究CTA在自发性蛛网膜下腔出血早期病因诊断学中的作用，得出结论为CTA可作为蛛网膜下腔出血尤其是危重患者早期病因学诊断的首选方法，建议经CT确诊为SAH的患者可以立即行头颅CTA检查以尽快明确病因[11]。黄志刚等研究CTA在自发性蛛网膜下腔出血诊断的应用价值，结论为CTA具有安全微创、信息丰富、快速、准确等优势,在临床应用中可将CTA作为自发性蛛网膜下腔出血病因诊断的首选检查手段,将检查结果作为诊断的重要依据[12]。CTA的优点在于：快捷，一般只需15～20min；无创，不受颅外血管条件限制，不需选择性插管；风险小，患者在检查过程中所受的放射线剂量少于DSA检查；经济，其检查费用约为DSA检查费用的40%，可适用于筛查[13]；能显示管壁的钙化，CTA检测钙化敏感性高，对手术有重要的指导意义。如果发现钙化位于动脉瘤颈，可导致外科手术夹闭困难；对于大的附有血栓的动脉瘤，CTA比DSA更易发现血栓，这可避免在手术过程中远端动脉栓塞；CTA图像可以旋转，可以从各个方向对动脉瘤予以重建，在了解动脉瘤与附近血管及周围骨性标记的距离方面优于DSA检查；可清楚显示动脉瘤的立体形态、生长方向、瘤体大小、瘤颈指向及颈部的宽窄及载瘤动脉、瘤体分叶数目，对于指导手术入路、术式选择有独特的作用[14]。任何一种辅助检查都有不足之处，CTA不足之处是：1.CTA对微小动脉瘤的诊断率较低2.CTA很难辨别一些弯曲的漏斗状膨大，与直径较小的后交通动脉瘤不易区别、容易误诊，对于直径3mm以下的后交通动脉瘤CTA诊断应慎重，在无法确定情况下应及时进行DSA检查。3.与DSA相比，CTA对分支血管远端显示较差，对血管远端动脉瘤的诊断应以DSA为准。4.CTA不能显示小血管，如脉络膜前动脉、豆纹动脉、前交通动脉及基底动脉发出的小穿通动脉，CTA不容易辨别扭曲或重叠的静脉血管，CTA也不能对侧支循环情况进行评价，很难确定动脉瘤和外周血管的血流方向，当需要明确动脉瘤的动力学状况以及动脉瘤穿支血管信息（特别是大脑中动脉M1分叉处）时，应进行DSA检查。但是，近年来随着多排螺旋CT技术和后处理技术的提高，CTA对诊断颅内动脉瘤的准确性有了大幅提高，多排螺旋CT诊断颅内动脉瘤的敏感性提高到了98%～100%，特异度达到100%，与DSA基本一致［15][17］。在大多数情况下CTA已能取代DSA，直接指导外科医生进行颅内动脉瘤手术或介入治疗。

3CTA技术与其他相关检查技术的比较

(1)CTA与DSA对比分析：长期以来,DSA一直被作为脑动脉瘤诊断的标准方法或金标准,然而,它本身是一项侵入性检查,存在禁忌症较多,操作繁琐,耗时较长,费用较高,且有一定的并发症,文献报道,DSA有1%的神经系统并发症和0.5%的永久性神经功能缺失危险[18],在出血的最初6h内行DSA检查有可能增加再出血的危险[19],同时大约有5%-10%的病人可能出现假阴性结果,而且对于已经发生脑血管痉挛的患者,DSA结果常不能显示病变,甚至可能加重痉挛,导致病情恶化。3D-CTA通过螺旋CT薄层扫描所得数据进行三维重建，可用于颅内动脉瘤的动态观察，可同时显示多支血管，并可多角度观察，可显示瘤栓形成、钙化及血管周围结构。3D-CTA除显示颅内动脉系统的三维结构外，还可同时显示动脉瘤与颅底骨结构的关系，从而为手术入路提供参考。3D-CTA与DSA在动脉瘤的检出率方面无显著差异，但在瘤体形态、瘤颈及与载瘤血管的关系方面，3D-CTA优于DSA。现在人们已经逐步认识到在介入栓塞前先行CTA的重要性。通过3D-CTA图像进行旋转,能够提供瘤颈显示最佳的角度以供参考,避免术中不必要的多角度反复造影,加重痉挛。25%的CTA还可以同时显示蛛网膜下腔出血、脑室内出血及脑内血肿等并发症,指导临床医生模拟手术入路。临床研究表明,夹闭动脉瘤的同时适当的处理颅内血肿,可以显著改善预后,提高患者术后生活质量,是急性期手术治疗的优势之一[20];50%的可以作为术后复诊的首选检查方法[21]。

(2)CTA与MRA对比分析：MRA能较准确测量动脉瘤大小、瘤颈及载瘤动脉直径，瘤体直径>5mm者有较高的敏感性特异性，敏感性达99%，特异性达100%，但对直径<3mm的小动脉瘤经常发生漏诊，空间分辨力和血管精细程度也比不上CTA及DSA,且MRA检查过程时间长，体位要求高，噪音大，不适合蛛网膜下腔出血急性期检查[22-24]。MRA也有自身的缺陷。首先，它的空间分辨力较低，血管精确度显示欠佳，三维结构显示不如CTA。其次，它容易受局部血肿、软化灶、水肿的影响，也容易因为血管走行方向和局部血流状态如涡流、钙化、及血栓形成的影响而显影不佳，甚至不显影。第三它与操作者的相关性大，影响病变显示人为的因素较多,文献报道[25-27]，MRA对直径<3mm的小动脉瘤敏感性较低,经常发生漏诊空间分辨力和血管精细程度也比不上CTA。另外MRA检查过程时间长,体位要求高,不适合蛛网膜下腔出血引起烦躁患者的检查。所以,MRA更适合于未破裂颅内动脉瘤的筛查。

综上所述,当前，数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）仍是诊断颅内动脉瘤的主要手段和“金标准”，但存在耗时、有创、射线剂量大、可能合并神经系统并发症和永久性神经功能损害等不足，临床工作中有很多病例，因病情危急，不能耐受DSA检查时，不能及时明确诊断。随着多层螺旋CT的飞速发展，特别是炫速双源CT的应用，使CTA作为一种新型的影像学诊断技术，能够准确地诊断出颅内动脉瘤的部位与大小，灵敏度及特异性高，尤其减影CTA能够避免颅骨的干扰，对自发性蛛网膜下腔出血的诊断具有重要的意义，可作为SAH早期诊断的首选方法。因此在我们的工作中发现通过3D-CTA和DSA两种检查联合应用，可对复杂动脉瘤的诊断及对治疗的选择提供更详实的影像学信息，起到取长补短、优势互补的作用。相信在不断的探索与研究中，随着CT及后处理设备的发展，CTA有望取代DSA“金标准”的地位。

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