医源性胆总管下端损伤3例

医源性胆总管下端损伤3例

王宇

王宇(哈尔滨市呼兰区中医医院黑龙江哈尔滨150050)

【中图分类号】R575.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)01-0152-02

1病例报告

例1,患者男性，年龄68岁，以结石性胆囊炎、梗阻性黄疸入院。入院后，经过术前准备，择期手术。术中切除胆囊，探查胆总管约1.5cm，内有结石嵌顿，切开胆总管去除结石，用胆道探子探查胆总管下端，勉强通过0.5cm的探子，探查后胆总管内有少量出血，未引起注意，未做特殊处理，放置T型管后缝合胆总管。手术后，病人出现后背及上腹部疼痛，伴发烧，T38～40％，WBC15.0×109／L，全腹压痛，以上腹部为著，反跳痛不明显，移动性浊音(+)。经消炎治疗不见好转，经B超检查发现，腹腔内有积液，腹穿抽出淡黄色浑浊液体。术后第6天决定剖腹探查，术中见腹腔内有大量淡黄色浑浊液体，T管周围无渗液，右上腹脓苔较多，分离黏连后，十二指肠后方有淡黄色液体流出，经T管注入美兰，证实为胆总管下端瘘，行腹腔引流术，术后3天，因感染性休克而死亡。

例2,患者女性，年龄72岁，以急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎入院。入院后急症手术，行胆囊切除，探查胆总管发现，胆总管扩张约2.0cm，内有结石，切开胆总管去除结石，用胆道探子探查胆总管下端，胆总管下端有狭窄，经多次探查后，只能通过0.5cm探子，放置T型管，缝合胆总管。术后病人一般情况较差，烦躁，上腹部不适，4天后病人出现明显腹痛、腹胀，发烧，T37～38℃，WBC20.0×109/L，上腹部压痛，反跳痛不明显，后背部扣击痛。经T型管造影，发现胆总管下端不全梗阻，胆总管扩张，胆总管下端有造影剂少量外漏，胆总管周围无外漏。给消炎对症等治疗，术后第8天病人因感染性休克死亡。

例3,患者男性，年龄46岁，患者以急性胆囊炎、梗阻性黄疸入院。经保守治疗无好转，改行手术治疗，行胆囊切除，探查胆总管发现，胆总管扩张，约2.0cm，腔内有结石，胰腺肿大，质地较硬，无明显肿块。切开胆总管，用胆道刮匙分次将结石去除，胆总管下端可通过0.5cm的探子，但有阻力，置入T型管，疑合胆总管。术后出现上腹部胀痛，不能进食，伴有呕吐，T37～39℃，WBC22.0×109/L，上腹部逐渐隆起，压痛明显，B超检查发现上腹部包裹性积液。术后第8天行剖腹探查术，术中发现，在小网膜囊内有大量的褐色混浊液体，约2000ml，胃明显受压，向上移位，行腹腔引流术，术后治愈。

2讨论

医源性胆总管下端损伤是胆道手术后并发症之一，病情变化复杂，不易早期诊断，病情重，死亡率高。胆总管下端意外损伤，可能损伤胆总管、胰腺、十二指肠，漏出的是胆、胃、腆液，具有很强的腐蚀性，加之腹膜后组织疏松，不具有包裹防御能力，渗液有可能在腹膜后迅速扩散，引起严重的感染，甚至发生感染性休克。预防意外损伤显得格外重要，发现下列变化时应怀疑胆总管损伤：(1)探查胆总管下端后，发现胆道有出血；(2)胆道探子或胆道刮匙通过壶腹部时有阻力，反复多次探查，或缺乏通过感；(3)胆总管放置尿管向尿管内注水，发现胆总管或十二指肠后方有液体外渗，(4)术后B超发现腹腔内积液或包裹积液，腹部CT显示右腰背部组织水肿；(5)术后不明原因腹痛、发烧、腹膜炎；(6)腹穿抽出浑浊液体；(7)胆道造影发现有造影剂外漏；(8)胆总管探查术后出现急性胰腺炎。

造成胆总管下端损伤的原因：(1)麻醉效果不佳，腹壁不松驰，胆总管探查有困难；(2)十二指肠乳头有狭窄，用胆道探子或胆道刮匙探查时有阻力，强行通过，造成假道；(3)胆总管下端结石嵌顿，取除结石时，不适当的应用胆道刮匙，或用力过猛；(4)对胆总管探查缺乏经验，探子通过壶腹部时缺乏“手感”。

治疗措施：(1)支持治疗纠正水电解质失衡，防治休克，维持重要器官的生理功能；(2)控制腹腔感染首选抗生素为第三代头孢菌素、甲硝唑等联合应用，必要时根据细菌培养结果选用敏感抗生素；(3)早期引流一经确诊，及时引流，引流通畅是控制感染的关键，腹腔放置双套管负压引流，放置胃管行十二指肠引流；(4)营养支持早期应用完全胃肠外营养，保证足够热量，必要时行空肠造瘘及时经肠营养；(5)促进瘘口愈合序贯应用生长抑素与生长激素，生长抑素的应用可减少胆、胰、胃液的分泌量，与完全胃肠外营养联合应用，可将肠液的漏出量减少10％～20％(100～200ml/d)，停用生长抑素再用生长激素，促进组织愈合，提高瘘口自愈率。

参考文献

[1]黎介寿，任建安，尹路，等.中华外科杂志，2000，38(6)：447.