王宇(哈尔滨市呼兰区中医医院黑龙江哈尔滨150050)
【中图分类号】R575.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)01-0152-02
1病例报告
例1,患者男性,年龄68岁,以结石性胆囊炎、梗阻性黄疸入院。入院后,经过术前准备,择期手术。术中切除胆囊,探查胆总管约1.5cm,内有结石嵌顿,切开胆总管去除结石,用胆道探子探查胆总管下端,勉强通过0.5cm的探子,探查后胆总管内有少量出血,未引起注意,未做特殊处理,放置T型管后缝合胆总管。手术后,病人出现后背及上腹部疼痛,伴发烧,T38~40%,WBC15.0×109/L,全腹压痛,以上腹部为著,反跳痛不明显,移动性浊音(+)。经消炎治疗不见好转,经B超检查发现,腹腔内有积液,腹穿抽出淡黄色浑浊液体。术后第6天决定剖腹探查,术中见腹腔内有大量淡黄色浑浊液体,T管周围无渗液,右上腹脓苔较多,分离黏连后,十二指肠后方有淡黄色液体流出,经T管注入美兰,证实为胆总管下端瘘,行腹腔引流术,术后3天,因感染性休克而死亡。
例2,患者女性,年龄72岁,以急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎入院。入院后急症手术,行胆囊切除,探查胆总管发现,胆总管扩张约2.0cm,内有结石,切开胆总管去除结石,用胆道探子探查胆总管下端,胆总管下端有狭窄,经多次探查后,只能通过0.5cm探子,放置T型管,缝合胆总管。术后病人一般情况较差,烦躁,上腹部不适,4天后病人出现明显腹痛、腹胀,发烧,T37~38℃,WBC20.0×109/L,上腹部压痛,反跳痛不明显,后背部扣击痛。经T型管造影,发现胆总管下端不全梗阻,胆总管扩张,胆总管下端有造影剂少量外漏,胆总管周围无外漏。给消炎对症等治疗,术后第8天病人因感染性休克死亡。
例3,患者男性,年龄46岁,患者以急性胆囊炎、梗阻性黄疸入院。经保守治疗无好转,改行手术治疗,行胆囊切除,探查胆总管发现,胆总管扩张,约2.0cm,腔内有结石,胰腺肿大,质地较硬,无明显肿块。切开胆总管,用胆道刮匙分次将结石去除,胆总管下端可通过0.5cm的探子,但有阻力,置入T型管,疑合胆总管。术后出现上腹部胀痛,不能进食,伴有呕吐,T37~39℃,WBC22.0×109/L,上腹部逐渐隆起,压痛明显,B超检查发现上腹部包裹性积液。术后第8天行剖腹探查术,术中发现,在小网膜囊内有大量的褐色混浊液体,约2000ml,胃明显受压,向上移位,行腹腔引流术,术后治愈。
2讨论
医源性胆总管下端损伤是胆道手术后并发症之一,病情变化复杂,不易早期诊断,病情重,死亡率高。胆总管下端意外损伤,可能损伤胆总管、胰腺、十二指肠,漏出的是胆、胃、腆液,具有很强的腐蚀性,加之腹膜后组织疏松,不具有包裹防御能力,渗液有可能在腹膜后迅速扩散,引起严重的感染,甚至发生感染性休克。预防意外损伤显得格外重要,发现下列变化时应怀疑胆总管损伤:(1)探查胆总管下端后,发现胆道有出血;(2)胆道探子或胆道刮匙通过壶腹部时有阻力,反复多次探查,或缺乏通过感;(3)胆总管放置尿管向尿管内注水,发现胆总管或十二指肠后方有液体外渗,(4)术后B超发现腹腔内积液或包裹积液,腹部CT显示右腰背部组织水肿;(5)术后不明原因腹痛、发烧、腹膜炎;(6)腹穿抽出浑浊液体;(7)胆道造影发现有造影剂外漏;(8)胆总管探查术后出现急性胰腺炎。
造成胆总管下端损伤的原因:(1)麻醉效果不佳,腹壁不松驰,胆总管探查有困难;(2)十二指肠乳头有狭窄,用胆道探子或胆道刮匙探查时有阻力,强行通过,造成假道;(3)胆总管下端结石嵌顿,取除结石时,不适当的应用胆道刮匙,或用力过猛;(4)对胆总管探查缺乏经验,探子通过壶腹部时缺乏“手感”。
治疗措施:(1)支持治疗纠正水电解质失衡,防治休克,维持重要器官的生理功能;(2)控制腹腔感染首选抗生素为第三代头孢菌素、甲硝唑等联合应用,必要时根据细菌培养结果选用敏感抗生素;(3)早期引流一经确诊,及时引流,引流通畅是控制感染的关键,腹腔放置双套管负压引流,放置胃管行十二指肠引流;(4)营养支持早期应用完全胃肠外营养,保证足够热量,必要时行空肠造瘘及时经肠营养;(5)促进瘘口愈合序贯应用生长抑素与生长激素,生长抑素的应用可减少胆、胰、胃液的分泌量,与完全胃肠外营养联合应用,可将肠液的漏出量减少10%~20%(100~200ml/d),停用生长抑素再用生长激素,促进组织愈合,提高瘘口自愈率。
参考文献
[1]黎介寿,任建安,尹路,等.中华外科杂志,2000,38(6):447.