浅谈肝硬化腹水12例治疗分析

浅谈肝硬化腹水12例治疗分析

齐润洁

齐润洁（黑龙江省北安市赵光农场医院164021）

【中图分类号】R575.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)2-0149-02

【关键词】肝硬化腹水多巴胺速尿

肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病。腹水是肝硬化最常见的并发症，肝硬化患者一旦出现腹水，标志着硬化已进入中晚期。出现腹水的早期，患者仅有轻微的腹胀，很容易误认为是消化不好，因此对慢性肝炎尤其是肝硬化患者如果近期感觉腹胀明显，腰围增大、体重增长、下肢浮肿，应该及时到医院检查。对于腹水的治疗，特别是难治性腹水的治疗，目前临床尚无特效药，本人应用多巴胺联合速尿腹腔注射治疗肝硬化腹水，取得了明显疗效，现报告如下：

1临床资料

1.1一般资料本组资料为12例住院的肝炎后肝硬化失代偿期患者，其中男性9例，女性3例；年龄最大为56岁，最小为31岁，平均41岁。本组患者在治疗前均有大量腹水，腹水时间为2～14月不等。上述患者入院后都经内科综合治疗(饮食、保肝、各种利尿剂等)，腹水不能减少甚至增多。

1.2治疗方法在调节水、电解质平衡的前提下，初次应用多巴胺20mg、速尿40mg于病人左下腹或右下腹注入腹腔，以后根据利尿反应腹水消减情况调整多巴胺和速尿的剂量，但多巴胺最多不超过80mg，速尿最多不超过320mg。一般间隔2～3天重复注射一次。

1.3疗效评定(1)显效：腹水基本消失、腹围缩小20cm以上、24小时尿量达1500ml以上，其他临床症状明显改善。(2)有效：腹水明显减少、腹围缩小10cm以上、24小时尿量达1000ml以上，其他临床症状有所好转。(3)无效：腹水无明显的减少、病情无改善或恶化。

2治疗结果

12例中显效者6例，有效者5例，无效者1例，总有效率91．6％；最短者注射3次，最长者注射8次，经随访6个月，仅有1例病人停药后腹水有轻度增加，用药期间无明显副作用出现，电解质均无明显的变化，血压维持原水平。

3讨论

肝硬化腹水临床表现为腹胀、食欲减退、乏力等症状，严重时可致患者呼吸困难，心率增快，不能平卧。少量腹水者只能在肘膝位叩诊脐部有浊音；中量腹水则移动性浊音阳性；大量腹水时腹部可呈蛙状，且液波震颤阳性。引起腹水常见的病因有各种肝病、结核性腹膜炎、腹膜转移癌等。在临床上多按以下程序进对病因进行诊断。①首先鉴别渗出液与漏出液。②如为渗出性腹水，再进一步鉴别感染性与非感染性腹水。③一般认为血性腹水恶性可能性大，腹水蛋白含量越高恶性可能性越大，但良、恶性腹水之间重叠较大，故仅据以上两点良、恶性腹水很难鉴别。

腹水是肝硬化最突出的临床表现，腹水形成的机制为钠、水的过量潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：①门静脉压力增高：腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔。②淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙，致肝淋巴液生成增多，超过胸导管引流的能力，大量的淋巴液自肝包膜表面及肝门淋巴管壁渗出至腹腔形成腹水。③血液白蛋白减少：血浆胶渗压降低，促使血浆外渗。④肾脏因素：有效循环血容量与肾血流量减少，致肾滤过率下降，近端肾小管Na+重吸收增加常是形成顽固性腹水的主要因素。⑤有效循环血容量不足：致肾交感神经活动增强，前列腺素、心房肽以及激肽释放酶-激肽活性降低，从而导致肾血流量、排钠和排尿量减少。⑥继发性醛固酮和抗利尿激素的增多等。

肝硬化腹水患者的内科治疗通常是采用保肝、利尿、提高血浆胶体渗透压、放腹水。利尿治疗简单方便，但可引起电解质紊乱，且对有效血容量不足的病人，特别是晚期病人缺乏合理性，并且有害;腹水的分隔腔现象，限制了利尿的速度，延缓奏效;提高血浆胶体渗透压，白蛋白输注疗效虽好，但有效治疗需要量较大，价钱贵，多数病人难以承受;放腹水消退腹水快，但其安全性是以大量白蛋白输注为条件，措施本身也将丢失电解质和蛋白质，易诱发电解质紊乱和肝性昏迷，大量排放腹水丢失大量蛋白及排放后血容量有轻度的减低，可能引起肾功下降。腹水浓缩回输是治疗难治性腹水的较好方法。腹水通过浓缩装置，可将蛋白质浓缩数倍至数十倍。回输后可补充蛋白质、提高血浆胶体渗透压、增加有效血容量、改善肾血液循环，从而清除潴留的水和钠达到减轻和消除腹水的目的。但是其浓缩装置较为昂贵，操作较为复杂，治疗费用较高，基层医院难以普及。本组资料多巴胺为血管扩张剂，小剂量选择性使肾小球入球小动脉扩张，增加水钠排出，提高致密斑的尿流率，从而显著增加肾小球滤过率，并有利于发挥利尿剂效果；多巴胺也能直接作用于肾小管而排钠利尿。小剂量多巴胺同时作用于肠系膜血管的D1受体，使肠系膜血管舒张，血流阻力降低，门静脉血管压力随之降低，促进腹水及其中药物的吸收，使腹水排泄增加而漏出减少。速尿具有强大的利尿作用，对腹水的消退具有促进作用。多巴胺是去甲肾上腺素生物合成的前体，有以下作用：①增加心输出量，舒张肾血管使肾血流量增加，肾小球滤过率增加；②兴奋内脏多巴胺受体扩张肾血管，增加肾灌注量达到利尿作用；③降低肠系膜血管阻力作用，因而可减轻门脉血管阻力；④干扰醛固酮的合成和释放，上述作用均能产生排钠利尿作用，都增加了腹水的排泄，减少了腹水的渗出。

速尿除了抑制肾小管对Na+、Cl-的重吸收起到利尿作用外，可使肾血流增加，肾滤过率增加，加速了腹水的排出，速尿还可增加胸导管淋巴液流动，从而增加了胸导管对淋巴液的引流输送能力，减少了腹水的漏出。

肝硬化腹水病人存在体内液体分布的异常，多巴胺、速尿两药直接注入腹腔，可能直接改变肝病患者的腹腔内血液动力学，使腹腔内脏器血液循环及营养得到改善，促进了肝功能及肠功能等恢复，并可提高腹膜对腹水的回吸引能力，从而达到治疗腹水的效果。

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