准分子原位角膜磨镶术后继发圆锥角膜两例并文献复习

准分子原位角膜磨镶术后继发圆锥角膜两例并文献复习

徐静李旻昊武思宇

中国南方航空股份有限公司航空卫生管理部眼科广东广州510406

一、病例详情

1.邓XX，男，33岁，安全员兼乘务员。2004年行双眼准分子原位角膜磨镶（laserinsitukeratomileuses，LASIK）术，术前检查：右眼：0.1-7.75DS/-1.00DC×5o→0.9，角膜中央厚度527um，角膜曲率K1=40.7，K2=41.8，轴9o；左眼：0.1-7.50DS/-0.50DC×145o→1.0，角膜中央厚度517um，角膜曲率K1=40.9，K2=41.6，轴154o。手术参数：右眼：光区：6.1mm，深度107um，瓣厚98um；左眼：光区，6.3mm，深度109um，瓣厚97um。术后第二年开始患者自觉左眼视力下降，2006年确诊左眼圆锥角膜，一直佩戴GRP眼镜进行矫治，视力为右眼：1.0，左眼：0.2-4.50DC×180o→0.8。体检鉴定为安全员不合格，乘务员合格。2014年病情进展，于医院行左眼角膜移植手术。体检鉴定予以乘务员飞行不合格结论。

2.韩XX，男，26岁，安全员兼乘务员。2010年行双眼LASIK术，术前检查：右眼0.1-4.75DS/-0.75DC×75o→1.0，角膜中央厚度：512um，角膜曲率：K1=41.69，K2=40.75，轴68o；左眼：0.1-6.25DS/-0.75DC×90o→1.0，角膜中央厚度517um，角膜曲率K1=41.2，K2=40.4，轴97o。手术参数：右眼，光区6.0mm，深度83um，瓣厚85um；左眼：光区6.0mm，深度110um，瓣厚91um。术后视力逐年下降，2012年确诊为双眼圆锥角膜，一直佩戴GRP眼镜进行矫治。矫正视力：右眼：0.1-0.75DS/-3.50DC×175o→0.4，左眼：0.4-2.00DC×153o→0.7。体检鉴定予以飞行不合格结论。

二、讨论

由于工作性质特殊性，按民航局要求，安全员要求达到单眼裸眼视力≥0.7（Landolt环形视标视力表）[1]。许多近视患者选择角膜屈光手术来达到视力要求。LASIK术由于具有术后恢复快，安全性及稳定性高，可以用于高度近视眼的治疗等特点，是目前应用较多的屈光矫正手术之一。但因术后剩余的角膜厚度达不到安全数值，导致角膜持续性向前扩张，变薄，进而可引起“医源性圆锥角膜”，是LASIK手术最为严重的并发症之一。1998年Seiler报道首例LASIK术后角膜扩张及继发圆锥角膜病例[2]。我国也有相关文献报道其发生率在0.56%[3]左右，提示此并发症并不罕见。目前认为，术后“医源性圆锥角膜”属于角膜的慢性生物力学衰竭，其发生时间可在术后的数天至数年，临床表现为：裸眼视力渐进性下降、最佳矫正视力下降、近视度数出现不断加深、散光度数增加、角膜地形图中央区及偏下方异常隆起、相对应区域角膜变薄，晚期可能出现角膜急性水肿，形成瘢痕，造成视力显著减退。

容易导致“医源性圆锥角膜”的危险因素有：1.术前存在亚临床期圆锥角膜、顿挫型圆锥角膜、透明边缘角膜变性等。2.术后剩余的角膜基质床厚度过薄（小于250um）。3.年龄偏小的近视患者（小于20岁）。4.高度近视患者，近视在-10.00D以上。5.术前角膜偏薄的患者，角膜厚度在500微米以下。6.二次手术患者。尽管LASIK手术后继发性圆锥角多见于矫正高度数的近视，术前角膜较薄、或者做过多次激光消融的病例，但是也有仅仅矫正-4.00D左右近视，剩余角膜床也确定在250um以上，发生术后继发性圆锥角膜的报道。其可能原因是，显微角膜板层刀制作的角膜瓣厚度比术前预期的要厚很多，造成术后实际角膜基质床厚度比预期的薄。此外这一类的病人术前就存在亚临床期的圆锥角膜或者角膜扩张症。所有我们在术前在排除圆锥角膜时，要重视下列临床危险因素：1.散光大于3D、进行性散光、进行性高度近视2.显然（主觉）验光矫正视力不良3．有圆锥角膜的家族发病史

4相关疾病。比如：严重过敏性结膜炎、下眼睑内翻倒睫毛、Down综合征、马凡氏综合征等。

按圆锥角膜的发展程度选择治疗方法为：1.非手术治疗：对于早期发现的病例，合理验光配镜可以解决视力下降的问题，佩戴透气性硬性接触镜（rigidgas-permeablecontactlens，RGPCL），是治疗轻中度圆锥角膜最常用、最有效的方法。RGP依据圆锥角膜形态特点及患者屈光状态，利用泪液自然消除不规则散光，与眼表泪液膜有效弥合，重塑角膜前表面，显著降低棱镜效应，消除不等视，使视网膜像无明显缩小和变形。同时可以降低角膜K值，将角膜散光下降至正常水平，改善角膜整体的球面性，使角膜更加趋于规则。有效阻止圆锥角膜进展[4]。2．角膜基质环植入手术：作用原理是通过角膜环的植入给薄弱的角膜有力的支持，稳定角膜，改善不规则的角膜地形，降低角膜曲率，提高视力，改善视觉质量。3.核黄素交联治疗：主要是通过紫外光联合核黄素的治疗，增强角膜胶原纤维的机械强度和抵抗角膜扩张的能力，阻止圆锥角膜的进一步发展，临床用于配合角膜环的治疗，巩固其治疗效果。4、穿透性角膜移植手术，主要适用于圆锥角膜晚期，角膜中央有明显瘢痕，或急性期患者，成功率达93~96%。本文中的两例病例，一例行角膜移植手术治疗，一例戴GRP治疗。

随着目前近视患者比例的增加、飞机自动化程度的提高和角膜屈光手术的广泛应用，目前正在讨论是否需要修改招收飞行学员时不允许行角膜屈光手术的标准，笔者认为，鉴于招收飞行学员时年龄偏小（平均18岁），而角膜屈光手术有会引起圆锥角膜这一严重并发症可能，一旦发生将直接影响飞行员的飞行寿命，应更加谨慎考量修改标准和严格控制手术适应症。

参考文献：

[1].中国民用航空总局.CCAR-67FS-R1中国民用航空人员医学标准和体检合格证管理规则[S].北京：中国民用航空总局，2004.

[2].IatrogenickeratectasiaafterLASIKinacaseofformefrustekeratoconus，Tseiler，AW，Quurke，Journalofcataractandrefractivesurgery，24（7），1998，1007-1009.

[3].谢立信，胡隆基，姚瞻，等，准分子激光原位角膜磨镶术后继发圆锥角膜病因分析[J].眼科研究，1999，17（6）：466-468

[4].谢培英，王丹，杨丽娜，等。透气性硬性角膜接触镜矫正圆锥角膜的视觉质量评价，中华眼科杂志，2005，41（2）：1086-1091.

自体血球结膜下注射治疗带状疱疹病毒性

角膜炎可行性及应用意义探究

侯祺

益阳市中心医院湖南益阳413000

【摘要】目的对自体血球结膜下注射治疗带状疱疹病毒性角膜炎可行性及应用意义进行研究，为临床提供参考。方法选取在2014年2月至2015年2月期间我院收治的100例带状疱疹病毒性角膜炎患者作为研究对象，随机将其分成实验组和对照组，实验组患者50例，对照组患者50例，给予实验组患者自体血清球结膜下注射联合更昔洛韦进行治疗，给予对照组患者更昔洛韦联合妥布霉素滴眼液进行治疗，观察两组带状疱疹病毒性角膜炎患者的临床疗效。结果实验组患者的总改善率为96.00%；对照组患者的总改善率为82.00%，实验组患者的总改善率明显高于对照组，且实验组患者的治疗时间、角膜水肿消失时间以及畏光消失时间明显短于对照组，p＜0.05，认为差异具有统计学意义。结论采用自体血清球结膜下注射联合更昔洛韦对带状疱疹病毒性角膜炎患者进行治疗，有显著临床疗效，值得应用并推广。

【关键词】自体血清；带状疱疹病毒性角膜炎；临床疗效

带状疱疹病毒性角膜炎是一种由带状疱疹病毒侵犯患者三叉神经所引起的十分常见的眼部疾病【1】。如果不及时治疗，很容易引发其它眼部疾病，包括：青光眼、虹膜粘连等【2】。传统的药物治疗很容易导致疾病的复发，本文主要研究自体血清球结膜下注射联合更昔洛韦对带状疱疹病毒性角膜炎患者进行治疗的临床疗效，现报道如下。

1一般资料和方法

1.1一般资料

选取在2014年2月至2015年2月期间我院收治的100例带状疱疹病毒性角膜炎患者作为研究对象，随机将其分成实验组和对照组，实验组患者50例，对照组患者50例。

对照组患者为50例，男性患者25例，女性患者25例；最低年龄为18岁，最高年龄为60岁，平均年龄为（42.31±1.25）岁。

实验组患者为50例，男性患者24例，女性患者26例；最低年龄为20岁，最高年龄为62岁，平均年龄为（43.57±1.34）岁。

统计分析对照组患者和实验组患者的性别比例以及年龄等一般资料均无显著差异，P>0.05，差异无统计学意义，可进行对比研究。

1.2治疗方法

对照组：给予对照组带状疱疹病毒性角膜炎患者妥布霉素滴眼液治疗，在患眼处一天滴用五至六次，再使用更昔洛韦眼用凝胶，一天四次即可。

实验组：先取患者四至五毫升静脉血液，待血液自然凝固之后，以1分钟2000rpm离心20min【3】，第二天，采用0.5毫升自体血清行球结膜下注射，同时使用更昔洛韦眼用凝胶，一天四次即可。

1.3观察指标

1.3.1观察两组患者的临床疗效

观察实验组患者与对照组患者的临床疗效，并将该指标分成显著改善、改善、未改善这三项。总改善率等于显著改善率加改善率。

1.3.2观察两组患者各症状消失时间以及治疗时间

观察两组带状疱疹病毒性角膜炎患者的角膜水肿消失时间、畏光消失时间、治疗时间，时间越短表示疗效越好。

1.4统计学处理

对两组带状疱疹病毒性角膜炎患者的总改善率以及症状消失时间进行统计学分析，采用SPSS15.0软件对数据进行统计学处理，总改善率为计数资料，以率（%）表示，运用卡方检验比较；症状消失时间为计量资料，以（）表示，运用t检验比较，若p<0.05，认为差异有统计学意义；p>0.05，认为差异无统计学意义。

2结果

2.1研究结果显示：实验组患者的总改善率为96.00%；对照组患者的总改善率为82.00%，实验组患者的总改善率明显高于对照组患者，p＜0.05认为差异具有统计学意义，详情见表1。

注：与对照组比较，P<0.05，差异具有统计学意义。

2.2研究结果显示：实验组患者的治疗时间、角膜水肿消失时间以及畏光消失时间明显短于对照组，所以自体血清球结膜下注射联合更昔洛韦进行治疗，疗效更加显著，P<0.05，差异具有统计学意义，详情见表2。

注：与对照组比较，P<0.05，差异具有统计学意义。

3讨论

带状疱疹是一种病毒性皮肤病【4】，主要由带状疱疹病毒感染所引起，并以神经疼痛为主要特征。带状疱疹病毒潜伏在患者三叉神经处【5】，一旦患者出现免疫力下降或者受到外界刺激，激活该种病毒，病毒就会不断繁殖，最终导致疾病的发生。带状疱疹病毒容易入侵人眼部的眼角膜，治疗不当会留下后遗症，严重影响患者视力。本文采用自体血清球结膜下注射联合更昔洛韦对带状疱疹病毒性角膜炎患者进行治疗，取得了不错的临床效果。

自体血疗法包括：全血疗法、血清疗法。本研究使用血清疗法，采取患者本人的血液，其中富含抗体、有机物、氨基酸以及免疫蛋白，能够提高人体免疫力，为机体提供各种营养物质，血浆中又有纤维结合蛋白，该蛋白不仅能够降低角膜溃疡发生率，还能促进角膜的新生。自体血的球结膜下注射能促进角膜上皮粘合【6】，帮助破损组织重新生长。由于血液来源于患者本身，所以不会出现排斥反应，而且操作简单、方便。

研究结果显示，实验组患者的总改善率为96.00%，对照组患者的总改善率为82.00%，实验组患者的总改善率明显高于对照组，且实验组患者的治疗时间、角膜水肿消失时间以及畏光消失时间明显短于对照组，p＜0.05，认为差异具有统计学意义。采用自体血清球结膜下注射联合更昔洛韦对带状疱疹病毒性角膜炎患者进行治疗，有显著临床疗效，值得应用推广。

参考文献：

[1]何乾.自体血球结膜下注射治疗带状疱疹病毒性角膜炎[J].齐齐哈尔医学院学报，2014，35（7）：1005-1006.

[2]杨颖，韩贯宇.中西医结合治疗病毒性角膜溃疡1例[J].山西中医，2012，28（11）：28.

[3]王欣，徐建江，乐琦骅等.更昔洛韦胶囊治疗单纯疱疹病毒性角膜炎的临床观察[J].中华眼科杂志，2010，46（11）：994-999.

[4]鲜依鲆.感染性角膜炎的流行病学研究现状[J].中华实验眼科杂志，2012，30（1）：86-90.

[5]宁燕，贾卉.棘阿米巴角膜炎的研究进展[J].中国实用眼科杂志，2010，28（12）：1293-1295.

[6]徐红云，刘春林，袁文丽等.131例角膜炎感染病原菌谱分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（22）：4836-4838.