复治肺结核合并糖尿病患者抗结核药物耐药分析

复治肺结核合并糖尿病患者抗结核药物耐药分析

王向军

王向军

（哈尔滨市结核病防治所１５００１０）

【摘要】目的：了解复治肺结核合并糖尿病患者耐药状况，为临床防治提供依据。方法：收集２０１２年１１月至２０１４年１２月哈尔滨市结核病防治所复治肺结核患者２０７例，对其进行抗结核药物耐药检测并分析结果，应用ＳＰＡＡ１６０进行数据统计，两组差异性比较采用Ｘ２检验，以Ｐ＜００５为差异有统计学意义。结果：复治肺结核合并糖尿病患者总耐药率６６００％，高于单纯复治肺结核患者耐药率６２４２％，两组之间差异无统计学意义（χ２＝０２１，Ｐ＝０３９）；复治肺结核合并糖尿病患者血糖大于１４０ｍｍｏｌ／Ｌ组耐药率最高为７７７８％，血糖小于７１ｍｍｏｌ／Ｌ组耐药率最低为５０００％，其中血糖大于１４０ｍｍｏｌ／Ｌ组耐多药率（７７７８％）明显高于７１－１４０ｍｍｏｌ／Ｌ组耐多药率（３３３３％），差异有统计学意义（χ２＝４０３，Ｐ＝００４）。结论：复治肺结核合并糖尿病患者总耐药率高于单纯复治肺结核患者耐药率，两组差异无统计学意义。复治肺结核患者空腹血糖越高，耐药率越高。

【关键词】：复治肺结核；耐药；糖尿病；结核分枝杆菌

【中图分类号】Ｒ２【文献标号】Ａ【文章编号】２０９５－７１６５（２０１５）０７－０４９３－０２

一、材料与方法

１、材料

患者来源为２０１２年３月至２０１４年１月在哈尔滨市胸科医院结核内科收住院复治肺结核患者２７６例，年龄在１７－８４岁，这些患者均为痰结核菌检测阳性，采用改良罗氏培养基培养法行痰培养，其中痰培养阴性３５例，培养阳性未行药敏试验２３例，经鉴定，结核分枝杆菌２０７例，非结核分枝杆菌１１例。药敏试验采用比例法，试验药物包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、卡那霉素、卷曲霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星、丁胺卡那霉素、对氨基水杨酸钠。

２、诊断标准

复治肺结核、耐药、耐多药肺结核诊断标准按２０００年中华医学会结核病学分会制定的《肺结核诊断和治疗指南》。复治肺结核：有下列情况之一者为初治①尚未开始抗结核治疗患者；②正在进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；③不规则化疗未满１个月患者。耐药肺结核：对一种或多种抗结核药物耐药的肺结核病患者。单耐药：结核病患者感染的结核分枝杆菌在体外被证实对一种抗结核药物耐药；多耐药：对一种以上抗结核药物耐药，但不包括同时耐异烟肼和利福平；耐多药肺结核：对至少包括异烟肼和利福平两种或两种以上药物产生耐药的肺结核病患者；广泛耐药：对异烟肼、利福平耐药外，还对任何一种氟喹诺酮类药物以及对三种二线抗结核注射剂（卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素）中的至少一种药物耐药。糖尿病诊断标准按ＷＨＯ１９９９年颁布的《糖尿病诊断标准》。

３、患者纳入和排除标准

纳入标准：凡符合上述复治肺结核及复治肺结核合并糖尿病诊断标准者可纳入。排除标准：①年龄小于１５周岁；②痰结核菌培养阴性患者；③非结核分枝杆菌患者；④合并ＨＩＶ、乙肝并发症患者［１］。

４、统计学处理

两人同时采用Ｅｘｃｅｌ表格进行录入数据，核对无误后应用ＳＰＳＳ１６０进行数据统计学处理，计数资料采用（ｘ±ｓ）表示，计数资料两组差异性比较采用ｘ２检验，以Ｐ＜００５为差异有统计学意义；应用９５％可信区间（９５％ＣＩ）估计总体参数范围。

二、结果

１、患者一般情况

２０７例患者，男１６５例，女４２例，男女比例为３９３∶１，平均年龄（４７０７±１８１）岁。其中单纯复治肺结核１５７例，男１２２例，女３５例，平均年龄（４４８７±１８７）岁；合并糖尿病５０例，男４３例，女７例，（５４０±１４２）岁，其中有２例１型糖尿病患者。两组性别采用χ２检验，ｘ２＝１６１３，Ｐ＝０１４２，两组性别差异无统计学意义；两组年龄采用独立样本ｔ检验，ｔ值为３１７７，Ｐ＝００２，两组年龄差异有统计学意义，复治肺结核合并糖尿病患者年龄明显高于单纯复治肺结核。

２、总耐药情况

２０７例患者结核分枝杆菌对１０种一线抗结核药物总耐药率为６３２９％（１３１／２０７），其中单纯复治肺结核组耐药率为６２４２％（９８／１５７），复治肺结核合并糖尿病组耐药率为６６００％（３３／５０），两组之间耐药率差异无统计学意义。复治肺结核合并糖尿病组耐多药率和广泛耐药率高于单纯复治肺结核组，差异无统计学意义。复治肺结核合并糖尿病组单耐药率和多耐药率低于单纯复治肺结核组，差异无统计学意义，具体详见表１、２［２］。

３、不同血糖水平对耐药性影响

血糖越低，耐药率越低，血糖越高，耐药率越高，而且耐多药及广泛耐药率越高。血糖小于７１ｍｍｏｌ／Ｌ组耐药率最低为５０００％；血糖大于１４０ｍｍｏｌ／Ｌ组耐药率最高为７７７８％；血糖小于７１ｍｍｏｌ／Ｌ组单耐药率最高为１２５０％；其中血糖７１－１４０ｍｍｏｌ／Ｌ组和血糖大于１４０ｍｍｏｌ／Ｌ组之间耐多药率差异有统计学意义（ｘ２＝４０３，Ｐ＝００４）。其余各组比较Ｐ大于００５，差异无统计学意义，具体详见表３、４。

三、讨论

本组研究中两组耐药率之间差异无统计学意义，但复治肺结核合并糖尿病组耐药率高于单纯复治肺结核组耐药率。相关报道初治肺结核合并糖尿病患者耐药率高于单纯肺结核耐药率。一些研究人员发现肺结核合并糖尿病患者耐异烟肼、利福平、吡嗪酰胺率稍高于单纯肺结核患者，但差异均无统计学意义。血糖控制好，耐药率低，血糖越高，总耐药率越高，耐药情况越严重，研究显示血糖７１－１４０ｍｍｏｌ／Ｌ组和血糖大于１４０ｍｍｏｌ／Ｌ组之间耐多药率差异有统计学意义。分析原因考虑：①糖尿病患者尤其是血糖控制欠佳患者，空腹血糖在１４０ｍｍｏｌ／Ｌ以上者，常有糖、脂肪、蛋白质代谢异常，导致机体的免疫功能减退，有报道血糖大于１２ｍｍｏｌ／Ｌ患者较血糖小于１２ｍｍｏｌ／Ｌ者巨噬细胞吞噬指数显著降低。尤其是老年糖尿病患者体抗力差，ＣＤ４／ＣＤ８较非糖尿病患者更低。免疫功能降低可能易于结核分枝杆菌尤其耐药菌的感染的感染，还可能造成或促进结核分枝杆菌耐药基因的突变，增加耐药；②糖尿病患者尤其是血糖控制欠佳患者，体内葡萄糖大量堆积，脂肪分解，三酰甘油增多，为结核分枝杆菌包括耐药菌提供了一个良好的生存及繁殖环境，胆固醇被确认为一种结核分枝杆菌存活、感染的重要营养素，丙酮酸也有促进结核分枝杆菌生长作用，使得结核分枝杆菌快速繁殖，且由于菌量大，易产生耐药变异菌。有报道菌群越大，耐药菌存在的概率越高［３］；③复治肺结核合并糖尿病患者病史往往较长，有些多次复治，易并发多脏器病变，限制抗结核药物的正常使用，影响抗结核效果，使结核病变迁延、难治、耐药增加。

参考文献

［１］曹丽肺结核合并糖尿病的治疗分析［Ｊ］湖南中医药大学学报，２０１３（０８）：１３＋１６

［２］康凤莲，冯春雷．抗结核药物的用药监护与指导［Ｊ］．中国现代医生，２０１３（２９）：１７－１９．

［３］牛希玲，张益锋．肺结核合并糖尿病６０例临床分析［Ｊ］．中外医疗，２０１３（２８）：１９－２０．