超早期微创锥颅软通道治疗基底节区高血压脑出血早期疗效分析

超早期微创锥颅软通道治疗基底节区高血压脑出血早期疗效分析

唐大荣

唐大荣（四川省南充市仪陇县人民医院四川仪陇637600）

【摘要】目的探讨和提高CT引导下超早期微创锥颅软通道技术治疗高血压脑出血早期（3月）疗效及特点。方法对我院27例符合纳入标准的高血压脑出血的患者在发病后7小时内采用微创锥颅软通道技术治疗，并对病例资料进行回顾性总结分析。结果本组病例手术效果满意，手术时间约10-15分钟，血肿消除时间约3-7天，术后3月日常生活能力(ADL)评分：恢复良好者为I级7例，生活自理Ⅱ级8例，扶拐行走，生活自理困难Ⅲ级6例，卧床靠他人护理Ⅳ级3例，植物生存V级1例，死亡2例。结论微创锥颅软通道技术治疗高血压脑出血的具有速度快，创伤小，合并症少、预后好等优点，特别适合出血广泛累及丘脑和出血量巨大而家属不愿开颅手术治疗的患者。

【关键词】高血压脑出血超早期锥颅软通道

【中图分类号】R743.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）25-0155-02

高血压脑出血约占全部脑卒中的30％～38％，好发于中老年人，具有高发病率、高致残率、高死亡率的特点，对有手术指征的患者外科治疗优于内科治疗的观点已经获得强力支持，但外科治疗方式多样，疗效各家报道不一[1-3]。我院对于2011年7月至2012年1月对适宜微创锥颅软通道技术治疗的27例高血压脑出血进行微创锥颅治疗，疗效满意，现报道如下，主要分析其治疗早期的临床特点。

1对象与方法

1.1一般资料男15例，女12例。年龄40～82岁，平均63.7岁，有高血压病史24例，高血压病史2～35年，3例高血压病史不确切但入院时血压明显升高。

1.2临床表现入院时收缩压≥200mmHg13例，160～200mmHg11例，140～160mmHg3例，舒张压在90～130mmHg之间。意识状况五级分类：I级1例，II级6例，III级11例，IV级7例，V级2例。瞳孔大小基本正常17例，一侧瞳孔散大7例，双侧瞳孔散大2例，单侧巴氏征(+)16例，双侧巴氏征(+)4例。癫痫发作2例。采用GCS评分为3-5分5例，5-8分12例，8-12分8例，13-15分2例。

1.3影像学检查CT提示血肿位于基底节区及丘脑，其中外侧型11例，内侧型6例，混合型7例，破入脑室内2例，一侧侧脑室铸型1例，根据多田氏公式计算血肿量30～75ml，其中30-50ml者19例，50-105ml者8例。

1.4纳入标准年龄不限，发病7小时内且CT证实为幕上自发性脑出血，有高血压史或发病后血压高及血压不高但能排除脑动脉瘤和动静脉畸形等疾病者；出血量大于30ml-105ml；体积少于30ml但直径大于3cm并中线移位大于1cm。

1.5排除标准（1）GCS为3分者；（2）有心、肺、肾严重功能不全，脑出血和/或脑梗史；（3）凝血功能障碍者；（4）中线移位明显且环池不能分辨者；（5）术前脑疝患者甘露醇快速滴注后瞳孔不回缩者。

1.6手术方法均于发病后7小时内局麻下行锥颅手术治疗。据颅脑CT片所示，选择距血肿中心最近的颅表定位点，避开头皮、脑膜血管、侧裂血管、中央沟等重要神经血管结构。血肿锥颅标记切口处常规消毒、铺巾、局麻，头皮切口约3mm并用尖刀刺破头皮各层，用头皮扩张器扩张头皮穿刺点，用细T形螺纹钻缓慢钻透颅骨并刺破硬膜，然后由粗T形螺纹钻扩大骨孔及硬膜孔，切口处缝4.0预置线，将三孔硅胶软引流管(内径约2.5mm)在导针的引导下向血肿中心处深入，并使引流管侧孔置于血肿中心，退出导针见有陈旧性血性液流出后，用10ml注射器缓慢抽吸陈旧性积血(破入脑室者穿刺有血性脑脊液流出)，反复抽吸约10-15ml包扎固定引流管，经引流管向血肿注入溶有尿激酶1万U+0.9%氯化钠溶液2.5ml，关闭引流管并外接无菌引流瓶。回病房后约4～6h开放引流管，每天2次，引流约1～2h后再自引流管注入上述药物1次，直至无明显陈旧性血液流出，复查CT见血肿基本消失或大部分消失即可拔管；如操作穿刺置管中有新鲜出血，可用肾上腺素1mg+生理盐水3ml经引流管注射止血，同时全身应用止血药如立止血、6-氨基已酸等。置管引流需严密病情观察，监测控制血压，准确记录引流液体量，出现高颅压时迅速开放引流管、必要时立即复查CT。

2结果

2.1手术时间10-35min，平均约20min。

2.2血肿体积改变术中根据血肿性状、量和颅内压高低决定术中抽吸血肿的量，一般术中液化较好的血肿可反复抽吸，量约10-20ml。术后1、3、5、7天CT复查证实脑内血肿逐步缩小致基本消失，血肿引流量平均为20～30ml，术后1天常可减少血肿量的30-70%，平均可达43%；手术后3天血肿可清除80%左右，手术1w血肿完全清除者可达85.2%。术后仅1例穿刺道损伤少量出血；再出血2例，需开颅手术清除者1例。CT复查血肿消失或基本消失即可拔除引流管，一般于3-5d左右拔管，一般留置引流管不超过7d。

2.3意识变化分别对患者术1天（24小时）与术前进行GCS评分，计算术前术后两次分数差的均数。本组术后GCS评分平均增加2分。

2.4治疗效果及术后并发症术中无患者死亡，手术后死亡率8.3%，其中术后1周内中枢性衰竭死亡1例，为术前GCS分数在5分以下者；术后3周死亡1例（肺部感染死亡）。本组无颅内感染病例，肺部感染4例，合并消化道出血4例。

2.5术后随访术后随访3～9个月，25例均存活。对存活者在术后3月进行日常生活能力评估（ADL）：ADL1级7例，ADL2级8例，ADL3级6例，ADL4级3例，ADL5级1例。ADL3级以上患者21例，占全部病例84%。

3讨论

3.1术前定位与穿刺点选择这是决定微创手术治疗位置好坏的重要环节。术前定位原则一般是距血肿中心最近、避开头皮、脑膜血管和侧裂等重要血管、避开脑重要功能区等。我们一般选择额部眉弓上方作为穿刺点，主要原因是该处进针线路所遇血管极少，从头皮到血肿几乎无大的血管走行，可避开头皮颞浅动脉、侧裂血管、脑重要功能区，尽可能减少了穿刺道出血引起的医源性脑损伤；在定位方面：根据CT或MRI扫描，选择血肿中心层面（多为血肿最大层面）为置入位置；对于颅脑CT扫描并不是严格按OM线进行者，需调整扫描基线后将实际扫描基线找出，然后定位[2]。

3.2手术时间和适应证脑出血后，根据其病理生理改变可分为三个阶段：血肿形成、血肿扩大、出血后水肿[1]。通常认为高血压脑出血后20-30分钟形成血肿，大多数患者在发病后1小时内血肿有扩大，约2/3的病例出血在2小时内停止，6-7小时后血肿周围开始出现血清渗出及周围脑组织的水肿继而颅内压持续增高[1-3]。故目前大量临床研究结果发现早期或者超早期（7小时内）治疗效果较佳。本本研究手术方式适应症：幕上血肿30mL以上，血肿量不足30ml但是周围水肿严重且中线移位超过1cm，或者丘脑出血血肿量不足30ml但患者意识障碍较深者；已经发生脑疝和GCS评分5分以下者慎用，但对于血肿量巨大家属不愿承担开颅手术风险、或者血肿量较大且周围还有多处散在出血者也不适为一种治疗选择。

3.3手术技巧通过对27例高血压脑出血锥颅软通道手术治疗，我们体会其手术要点和技巧：(1)严格计算和规划穿刺路径，争取1次性穿刺成功，减少医源性损害；(2)穿刺深度距血肿后壁2cm为佳；(3)术中穿刺点的选择为血肿中下1/3处；(4)术中穿刺点的确定尽可能避开血管及功能区；(5)引流管尽可能沿血肿长轴方向，不容易穿透血肿腔，且血肿可最大限度的与尿激酶接触溶解；(6)引流管从切口旁穿出固定并处于高位，减少术后颅内积气或脑脊液漏的发生；(7)置管成功后，适当抽吸血肿，以降低颅内压；(8)引流时间一般2～4日，最长不超过1w，否则容易出现感染等，复查头颅CT只要血肿完全或者大部（>2/3）排出即可拔管。

3.4术后管理（1）引流系统的管理：本研究中我们采用纱布块中间“人”字型剪开覆盖在硅胶管周围并固定；引流管外接引流袋行持续引流，如血肿腔不与脑室相通，将引流袋置于低于穿刺点的位置以利于引流；术后每2天复查头颅CT了解血肿和水肿情况[3]。（2）术后血压管理：术后血压管理非常重要，血压过低容易致脑缺血，血压高容易致再出血。我们主要参考文献[1]认为：收缩压≤160mmHg一般无须降压，160-200mmHg可以根据患者具体情况降温和降压，但无须刻意追求降压，≥200mmHg需要药物降压，降压幅度为基础血压（常为入院时最高收缩压）的15%-25%，速度要缓慢；（3）其他并发症管理：如对估计昏迷时间较长、肺部有感染迹象等患者保持呼吸道通畅尤为重要，可考虑早期行气管切开术；消化道出血的预防和早期胃肠营养保护胃黏膜及心、肝肾功能等。

3.5优缺点与硬通道及开颅手术相比，软通道穿刺术在临床实践中其优点有：(1)操作相对简单，手术时间短；(2)可在局麻下进行手术，对患者全身干扰小，对心肺功能差、高龄、不能耐受全麻开颅的患者较适宜；(3)患者痛苦小、费用少、易为患者及家属接受；(4)手术对场地无特殊要求，可在病房或CT室进行；(5)引流管直径小、质地软，在通过脑组织时操作轻柔对脑组织副损伤极小。缺点在于非直视下操作，有损伤周围组织和血管等可能。

锥颅软通道微创血肿清除术，操作简单，速度快，损伤轻，费用低，可适用于任何年龄和绝大多数部位出血的患者，特别是部位深不适宜开颅手术治疗者，脑内血肿清除较快，改善症状迅速，远期恢复良好；尿激酶是一种外源性、非特异性纤溶酶原激活剂，能较安全有效的溶解血肿，对正常脑组织无明显副作用且价格低廉，值得在临床特别是不能开展开颅手术的院所进一步推广。

参考文献

[1]周良学,游潮,罗林丽,等.超早期小骨窗微侵袭手术治疗高血压脑出血.中国临床神经外科杂志,2006,(11)7:385-388.

[2]王潞,李俊,梁建,等.64层螺旋CT引导软通道微创介入血肿清除术治疗高血压脑出血45例临床分析.中风与神经疾病杂志,2011,28(12):1129-1130.

[3]徐斌,刘宁,杨廷燕,等.软通道与硬通道对高血压性脑出血微创治疗的比较.兰州大学学报(医学版),2009,35(2):77-79.