两切口经食管床治疗8例上段食管癌体会

两切口经食管床治疗8例上段食管癌体会

卢江王桂荣赵焱君

卢江王桂荣赵焱君（大理州人民医院心胸外科云南大理671000）

【中图分类号】R571【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）21-0137-02

【摘要】目的观察左胸颈两切口、经食管床胃代食管颈部吻合术治疗上段食管癌的近远期疗效，探讨其临床应用价值。方法对2005年8月至2008年8月间采用左胸颈两切口治疗中、上段食管癌8例，观察吻合口瘘、吻合口狭窄、胸胃伴发症、切缘情况及术后1、3年生存率并进行分析。结果吻合口瘘1例,吻合口狭窄2例，无吻合口出血、声音嘶哑及乳糜胸发生，无切缘阳性发生。术后1、3年生存率分别为100%(8/8)、87.5%(7/8)。结论经左开胸并左颈部两切口具有比三切口创伤小，肿瘤切除率高，术野暴露充分，吻合确切可靠，淋巴结清扫彻底，术后并发症发生率降低，不占胸腔容积，对呼吸功能影响小等优点，是目前上段食管癌较理想的术式。

【关键词】食管癌两切口食管癌根治术

食管癌手术获得成功至今100多年，其手术方式不断改进，并使其手术并发症及病死率明显减低，较合理的手术入路可以使原发肿瘤切除彻底，术野暴露充分，吻合确切可靠，便于淋巴结的彻底清扫，较好保证手术安全，减少术后并发症的发生。我院自2005年8月至2008年8月采用左胸颈两切口治疗上段食管癌8例，取得较满意效果，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料本组8例，男7例，女1例，年龄41～76岁，平均65岁。肿瘤均位于食管上段。病变长度4～8cm。术前均经X线钡餐，食管镜活检病理证实。

1.2方法：全麻气管插管后，患者右侧卧位。从左胸第六肋后外侧切口进胸，切断第六肋后缘肋骨，常规进胸，作钝性、锐性分离出食管胸腔段，同时清扫上、中、下段食管旁、隆凸下，气管、支气管旁淋巴结。切开膈肌，游离胃体直至十二指肠部。游离胃体时不能过分牵扯，挤捏后壁，注意保留好胃右及胃网膜动脉，于贲门部切断，缝合贲门口。同时于颈部左侧、胸锁乳突肌前缘作纵行切口，切开颈阔肌及颈深筋膜，游离出胸锁乳突肌前缘，于气管后方分离出食管至胸腔，把食管从颈部提出，近端切除，把游离好的胃从食管床主动脉弓后方上提至颈部，与颈部食管吻合。胃大弯缘留有带蒂大网膜同时包绕吻合口，防止吻合口瘘，留置胃管与十二指肠滴管后逐层关胸。术后给静脉高营养，术后第二天十二指肠滴管进流质，术后第五天经口进食，拔出胃管。进食后无胃扩张、胸闷、胸痛现象，无呼吸受限情况。术后第七天复查胸片，见左肺扩张好，纵膈内见到胃影，无胃潴留现象。

2结果

本研究中所有研究对象病理类型全部为鳞状上皮癌。全组无手术死亡，围术期一过性心律失常3例，均为60岁以上患者，吻合口瘘1例、吻合口狭窄2例、无吻合口出血、乳糜胸及声音嘶哑发生，无切缘阳性发生。全部病例均得到随访，术后1、3年生存率分别为100%、82.5%。

3讨论

上段食管癌是指发生于咽部、颈段、上纵隔段食管(即下咽部至主动脉弓上缘)的癌症，约占食管癌的10%。食管上段癌术后并发症和病死率较其他部位高，手术效果不如中下段，传统的方法选择放射治疗，近年来渐趋向手术方法[1]。目前食管癌的手术入路较多，较合理的手术入路可以使原发肿瘤切除彻底，术野暴露充分，吻合确切可靠，便于淋巴结的彻底清扫，较好保证手术安全，减少术后并发症的发生。

近年来,相关学科的飞速发展、外科技术的不断精细使微创治疗在肿瘤领域成为可能。在胸外科，微创外科也逐渐应用于食管癌和贲门癌的治疗，有代表意义的是胸腔镜食管癌切除术(VATS)[2-3]。但由于食管解剖及手术的特殊性，VATS食管癌切除仍存在以下问题：①右胸须切开4～5个1cm小切口以放置器械。②术中需变换体位，即完成胸部操作后将体位从左侧卧位转为平卧位。③需开腹游离胃和清扫腹腔淋巴结，增加手术步骤。VATS食管癌切除手术烦琐、耗时、未能达到真正意义上的“微创”。另外，需有昂贵的胸腔镜设备、多种特殊的器械和一次性耗材,增加手术治疗费用。基于以上原因，VATS食管癌切除术在各地开展缓慢，尚未被多数胸外科医生所接受。

目前食管癌手术大多数是胃代食管，食管癌的手术治疗临床上最常选用经左胸切除，胃代食管，胸内进行食管重建的方法[4]。据中国医学科学院肿瘤医院报道其最先使用左后侧开胸切口占全部病例的84.3%，其优点：(1)为中段以下食管癌提供良好的显露；(2)通过左膈肌切口比较易于游离解剖胃，清扫胃贲门部、胃左血管周围及食管周围淋巴结，一个切口可以完成食管及胃切除吻合术；(3)主动脉弓显露良好；(4)术后恢复快。食管胃颈部吻合可降低围手术期严重并发症的发生[5]。

断端癌残留是食管癌术后早期复发的主要原因，也是吻合口愈合不良导致吻合口瘘的重要因素，我们采用左胸左颈两切口，实现了食管充分游离和次全切除，无发生切缘癌残留。影响食管癌预后的因素主要是淋巴转移，合理的切口可彻底根治原发肿瘤,彻底清扫引流淋巴结，确保手术安全及减少手术并发症。由于左胸后外切口暴露均比前外切口及右胸切口好，因而根治性切除率高左胸后外切口切除食管周围范围大，肺门、隆突下、均可彻底清除。

食管癌术后最常见的并发症如下：(1)呼吸系统并发症。大部分为肺炎脓胸，据文献报道，食管癌术后单纯性脓胸发病率在1.9%～4.2%，病死率约8%左右，其术后单纯性脓肿发生率与手术方式有关，胸内胃食管主动脉弓上吻合及胸腔吻合的发生率最高，可达12%，而颈部吻合及弓下吻合仅3%左右。本组患者左胸左颈切口完成手术，减少了组织损伤，时间短，减少感染机会。一旦发生脓肿，其吻合口在颈部，不容易受到感染。如胸腔内吻合则由于重力作用，那么感染机会增大。Mckeown食管切除术就因术后出现的较高的并发症而备受争议，尤其是颈部并发症[6]。胃代食管经食管床不占胸腔容积，双肺不受压迫，对呼吸功能影响小。(2)吻合口瘘。据文献报道食管癌手术后吻合口瘘的发生率在0.5%～10%之间，其主要原因在于吻合口血运不良、吻合口张力大、感染等因素，如在胸腔吻合，则由于胃体重力作用，其发生吻合口瘘几率更高，并且一旦吻合口瘘后，胸腔感染更严重，相对颈部吻合，若吻合口瘘可以减少感染的倾向，引流通畅，不容易感染胸腔。1990年以来，我国的食管手术吻合口瘘的发生率在3%～5%，其中17%～25%的患者最终死亡于吻合口瘘[7]。

本组8例肿瘤切除后均用胃代食管，在无张力情况下完成吻合。术前还是应该做好肠道准备，如术中发现不能用胃代食管时，可改用肠管重建食管。吻合口以做在颈部，较胸内的弓上或胸腔顶部为好，因为(1)可保证足够的切除高度，切缘残留癌发生率低；(2)颈部吻合时,手术操作较容易；(3)万一发生吻合瘘，可及时发现，便于引流，并避免胸腔感染，病死率低,预后好。本组中发生2例吻合口狭窄，系因胃包埋食管较多和吻合口缝合不当造成瘢痕所致，后经食管扩张术治愈。发生吻合口瘘1例，系因吻合口张力过大和胸胃未与胸顶部胸膜缝合固定，而致胃下坠，经抗感染，加强营养等治疗后自行愈合。

综上所述，左胸联合左颈部切口具有比三切口创伤小，肿瘤切除率高，术野暴露充分，吻合确切可靠，淋巴结清扫彻底，术后并发症发生率降低，不占胸腔容积，对呼吸功能影响小等优点，是目前上段食管癌较理想的术式。实用而简单，值得推广。

参考文献

[1]黄孝迈，秦文瀚，孙玉鹗.现代胸外科学[M].北京：人民军医出版社，1997：528.

[2]邵中夫，王远东，李洪胜.胸腔镜辅助下行食管癌切除术[J].中华胸心血管外科杂志,2002,18(1):50.

[3]OkushibaS,OhnoK,ItohK,etal.Hand2assistedendo2scopicesophagectomyforesophagealcancer[J].SurgTo2day,2003,33(2):158.

[4]吴英恺，黄国俊.我国食管癌外科治疗经验[J].中华肿瘤杂志，1979，1：241.

[5]张庆河，冯先富，刘炳学，等.左胸前外侧切口经食管床颈部食管胃吻合1140例[J].中华胸心血管外科杂志,1993,9.

[6]齐战，朱德成，陈万生，等.胸胃对食管癌围术期呼吸功能的影响[J].中华胸心血管外科杂志,2000.

[7]李泽坚.中国医学科学进展胸部外科学[J].中华医学杂志,1996.