血管鞘组配合塞丁格技术在乳腺癌化疗患者PICC置管术中的应用

血管鞘组配合塞丁格技术在乳腺癌化疗患者PICC置管术中的应用

何琳莉

(成都市第二人民医院乳腺血管外科四川成都610017)

【摘要】目的：探讨血管鞘组配合塞丁格（Seldinger）技术在乳腺癌化疗患者经外周静脉中心静脉置管术（peripherallyinsertedcentralcatheters，PICC）中的应用。方法：选取2015年6月-2016年6月经PICC专科护士评估后认为在直视下穿刺置入PICC有困难的40例乳腺癌患者，在健侧上肢运用血管鞘组配合塞丁格技术行PICC置管。患者均采用5Fr血管鞘配合PICC套件，运用改良塞丁格技术置管成功，其中1针成功29例，2针成功8例，3针成功3例，失败0例。结论：采用血管鞘组配合塞丁格技术进行PICC置管，操作成功率高，提高了乳腺癌术后化疗患者置管的临床适用率和置管成功率，减少了患者痛苦和并发症，值得临床推广应用。

【关键词】血管鞘；改良塞丁格技术；PICC；乳腺癌

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）04-0341-02

【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheimprovementofperipheralveincentralvenouscatheter(peripherallyinsertedcentralcatheters,PICC)applicationSeldingertechniqueinbreastcancerpatientsafterchemotherapy.MethodsJune2012201311menstrualPICCnursespecialistassessedthatPICCplacedunderdirectvisiondifficultiespuncture40breastcancerpatients,carriedoutinthecontralateralupperextremityPICCtechnologycombinedwiththeuseofimprovedSeldingerPICC.PatientsweretreatedwithBard4Frpuncturesheathand5FrvascularcathetersheathSeldingertechnicalsuccessin40cases,inwhichaneedlesuccessfulin29cases,8casesofsuccessful2-pin,3-pinsuccessfulthreecases,failure0cases.ConclusionImprovedSeldingerforPICCsurgery,theguidewireintotheperipheralvein,PICCneedleoutertubesocketSeldingerseamlesslyexpandedskin,rotatedintoaguidewire,thesuccessrateoftheoperationtoimprovethebreastcancerafterchemotherapyinpatientswithclinicallyapplicablerateofcatheterandcathetersuccessrate,reducingpatientpainandcomplications,worthyofclinicalapplication.

【Keywords】Vascularsheath;Improvedplugdingletechnology;PICC.Breastcancer

化疗是乳腺癌患者必要的治疗措施之一。为了保护血管和保证化疗顺利完成，乳腺癌患者常选用经外周留置中心静脉导管（Peripher-allyInsertedCentralCatheters，简称PICC）[1]。但因其患侧上肢不能作为静脉通路置入PICC导管，选择血管的机会减少加上血管条件差，限制了一部分患者PICC的使用[2]。我科于2015年6月—2016年6月在无B超的条件下先后为40例乳腺癌患者运用非Ｂ超引导下改良塞丁格技术进行难度较大血管的PICC置管（其中贵要静脉22例，肘正中静脉10例，头静脉8例）均获得成功，明显提高了穿刺成功率。现报告如下：

1.资料与方法

1.1一般资料

本组乳腺癌患者40例，均为女性，年龄32～76岁。平均54岁。评估患者穿刺侧肘部静脉条件较差，血管细，触摸不清，弹性较差，可选择的静脉少，常规穿刺方法成功率低，符合改良塞丁格尔技术指征。

1.2物品与器械准备

5Fr血管鞘组套装（套管针、穿刺针、超滑导丝、导人套鞘），巴德４FPICC导管包、穿刺包各一套。0.5％利多卡因一支，安尔碘、碘伏。

1.3方法

1.3.1充分与患者及家属沟通，取得配合，并签署置管知情同意书。

1.3.2操作步骤正确测量置管长度与臂围，常规皮肤消毒，消毒范围要求以穿刺点为中心，上下超过10cm，左右超过臂缘，尽可能扩大消毒范围（用碘伏消毒3遍）。患者手臂下垫无菌巾，手臂外展并稍外旋，打开各种无菌导管，在穿刺点注射0.1～0.2ml利多卡因局部麻醉，使用泰尔茂5Fr血管鞘套件内22G双腔穿刺针进行静脉穿刺，见回血后，左手固定穿刺针套管，右手慢慢退出针芯，将穿刺套管缓慢送人静脉内，置入头端柔软有弹性的超滑导丝，如导丝送入顺利可进一步推送套管，以确保穿刺套管位于血管内，松开止血带，嘱患者松拳，继续推送导丝，导丝置入10～15cm即可。操作者确切固定导丝，缓慢撤出穿刺套管，按压穿刺点。将准备好的巴德PICC导入鞘与血管鞘组扩皮器无缝套接，扩皮器经导丝旋转扩皮进入，直至PICC导入鞘全部进入血管内，固定导入鞘，缓慢退出扩皮器及导丝。遵循无菌原则，将PICC导管通过导人鞘缓慢推送到预定长度，体外保留5～6cm，以便固定。无菌纱布擦拭血渍，思乐扣及透明敷贴固定妥善，再用弹力绷带稍加压包扎。

2.结果

本组非Ｂ超引导下改良塞丁格技术置入PICC导管全部成功，穿刺成功率100％，其中29例一次穿刺成功，8例两次穿刺成功。3例送导管过程中遇到困难，通过改变体位，调整置管侧上肢角度后顺利送入导管。穿刺过程出血量少，患者感觉痛苦轻，置管后Ｘ线检查，导管尖端位置在第6～8胸椎水平，输液通畅。

3.改良技术的应用

3.1塞丁格（Seldinger）技术创于1953年，奠定了现代血管穿刺的基础，此法的特点是经皮穿刺，通过导丝、导管交换将导管引入血管内[3]。改良塞丁格技术是将小号套管针22G进行静脉穿刺，通过套管针送人导丝，保留导丝并将套管撤出，将无缝套接的扩张器鞘组沿导丝送入，拔出导丝及扩张器针芯，保留外套管，通过外套管置入PICC管到预测量的长度。

3.2选择血管

评估血管，乳腺癌患者因患侧进行了腋窝淋巴结清扫，其血管、神经、淋巴管不同程度受损会影响循环功能。因此避免在患侧上肢静脉行PICC置管，在初步了解肘部血管的状态、粗细、大致走向、位置后，首选贵要静脉，次选肘正中静脉，最后选头静脉。本组40例患者透皮肤和进入血管一气呵成。送导丝时，注意一定要将10cm以上的导丝末端留在体外中，选择贵要静脉29例，正中静脉8例，头静脉3例。

3.3置管时注意事项

血管易滚动的患者，穿刺时最好穿，以免导丝完全滑人血管内。将扩张器血管鞘组件送入静脉时，动作轻柔，沿着导丝方向缓慢旋转送人，导入鞘进入血管时会有落空感，操作中一定要固定好导丝末端。退出扩张器及导丝时，用左手拇指堵住鞘口，防止血液过多溢出，置管结束后穿刺点加压包扎止血。

3.4置管后护理

置管后24小时内用弹力绷带加压包扎止血（松紧度以不影响患者指端循环为宜），为了避免机械性静脉炎的发生，置管后每日观察穿刺局部有无红，肿，热，痛，渗血，导管外露长度有无变化。如有渗血或敷料潮湿松动，应及时更换。置管24小时内更换敷料一次，以后每周维护1～2次。维护时，将清洁治疗巾放于患者手臂下，戴手套，揭除导管贴膜，碘伏棉球消毒穿刺点及周围皮肤，消毒范围大于贴膜覆盖范围，待干，贴贴膜，固定导管。

4.讨论

传统的PICC穿刺方法静脉条件要求高，加上乳腺癌患者只有一侧手臂可以选择，操作者压力大，穿刺成功率低。应用血管鞘组非超声引导下的塞丁格技术，提高了PICC置管成功率，穿刺损伤小，减少了穿刺时并发症，如血肿、血管破裂、神经的损伤等，导丝还可以试探静脉的通畅度，减轻了操作者的压力。操作手法是塞丁格技术的运用，穿刺针较PICC穿刺针小，避免刺伤血管甚至刺断血管，扩大了适用范围，可在更细的血管上应用。我科运用的血管外科专用的5Fr血管鞘特性是：鞘至扩张器的平滑过度，较低的穿刺阻力和血管外伤，控制血液渗漏的止血阀和具备抗扭结的优质鞘材料的使用，薄型鞘层提高了鞘至扩展器的平滑过渡性能，并确保了较低的穿刺阻力，而巴德PICC穿刺导入鞘与5Fr血管鞘组扩皮器可无缝套接，沿导丝旋转整体置入是我科改良的优势及亮点，避免了传统塞丁格技术均用扩皮刀扩皮造成的创伤增大，增加患者痛苦，同时缩短了穿刺置管时间。在推送无缝套接的PICC穿刺导入鞘及扩皮器时，手指抓住导丝尾端固定，反复旋转送入，无需刀片扩皮。熟练掌握塞丁格穿刺术，是置管成功的前提，只要我们使用5Fr穿刺针穿入选中的肘部静脉，成功置入导丝，之后的步骤将为一系列无缝导丝导管的操作，明显降低了操作难度及血管组织损伤，患者痛苦小，并发症少，提高了临床适用率和置管成功率，减轻了乳腺癌患者及家属的心理负担，提高了患者满意度，值得临床广泛推广应用。

【参考文献】

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[3]戴立芬PICC穿刺点渗血相关因素分析及护理进展[J].当代护士:学术版，2014(5):10-12.

[4]杜爽，冯蕾，谢敏，程云仙，冯萍.B超引导下Seldinger技术在儿童PICC置管中的应用[J].中国护理杂志，2012年9月16日第18卷26期.

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[7]叶丽萍,夏海英,孙佩红.应用失效模式和效果分析降低经外周静脉中心静脉置管风险的研究[J].中国实用护理杂志,2013,29(5):40-42.DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2013.05.018.