李凤昌刘健彪(建水县人民医院650430)
【关键词】上焦湿热杏苏苇茎汤名医经验刘寅斋
【中图分类号】R249【文献标识码】B【文章编号】2095-1752(2013)34-0365-01
刘寅斋(字春和),生于公元一八九七年,高寿八十五岁,从事医、教六十余载。十四岁赴个旧《仁和堂》药局当学徒,因聪明勤奋好学又踏实吃苦耐劳,深受同道爱戴,后师从胡瑞五(滇南名医),受其熏陶教诲,传授经验,医术得以大幅提升。学成之后,返回建水,挂牌行医,因经验丰富,疗效显著,享有很高名望。解放后,为开展中西医结合工作,调入建水县人民医院中医科工作,传医授业,带徒解惑,通过师带徒,为当时培养了一批中医骨干力量。曾任红河州中医药协会副会长,后编入建水县志名人录。刘老学术显一斑,一鳞半爪概不全,今有幸收集整理刘老用杏苏苇茎汤治疗上焦湿热的学术经验,与大家共同学习。
1病因病机
湿温一症,为二气杂感。浊阴弥漫,寒热错杂,传变不一,兼证繁多。其症有在脏腑经络之分,阴阳气血之异,湿热偏多偏少,医者需细察辨证,才不致有误。
清吴瑭《温病条辨》曰:“头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已,名曰湿温。汗之则神昏耳聋,甚则目暝不欲言,下之则洞泄,再之则病深不解,长夏深秋冬日同法,三仁汤主之。”此段文字提出了湿温初起辨证施治大纲,贯穿在上、中、下三焦治疗法则中。刘老仔细研究上焦湿热论治,认为世医有从风寒论治者,滥用麻黄、桂枝、参苏等方,过燥伤阴,有悖“汗之则神昏耳聋,甚则目暝不欲言”之戒;有从风热论治者,投以银翘、桑菊、白虎等方过早辛凉,寒湿相合其效不显;有一见热象误为纯温症,投以增液、六味等方,更违“润之则病深不解”之训;有用三仁汤笼统治疗者,又嫌重治上焦不够理想。
刘老细考湿热之病因,发觉应视气候、地理、人俗之不同,其湿热发病有内外之不同,湿热偏多偏少,轻重缓急亦各有所异。建水周边县市气候较为温燥,坝区地势低洼,多系水田,山区地势较高而雾气甚多,人民勤劳耕耘,易受湿邪浸淫;其生活习俗喜食酸辣厚味,嗜酒者颇为多见,因此容易感染湿热之疾,内伤肺胃。故湿热之症四时皆见,有发病普遍之特点。
湿热致病后,若蕴于上焦心肺二经,则口唇糜烂,喉阻咽痛,咳喘促,胸痹闷痛,咯黄绿粘稠痰,甚则脓血俱出。西医诊断为肺炎、慢支炎,或肺结核、肺气肿、肺心病均可出现上述症状;若湿热蕴于中焦脾胃,熏蒸肝胆,则出现急性黄胆肝炎、胆石症、胰腺炎等消化系统疾病;若湿热流注下焦,则出现淋浊、血尿、癃闭等泌尿系统疾病;至妇女则出现赤白带下、月经不调、附件炎、盆腔炎等妇科疾病;湿热流注于肌肤,则出现湿疹、脓疱黄水疮疡;流注关节则出现湿热痿痹之症等。刘老通过临床实践观察,县人患湿热症者,尤以太阴湿热患者多见,其邪之侵,有破“渐来”之说,其邪之退,有“抽丝”之慢,真乃病难速已也。
2辨证论治
刘老在初期诊疗实践中,对上焦湿热治疗颇感棘手。细读《温病条辨》上篇湿温章节,豁然有悟。吴氏曰:“太阴湿温,气分痹郁而哕者,宣痹汤主之”。此方乃苦辛通法,组方:炙枇杷叶(二钱)郁金(钱半)射干(一钱)通草(一钱)淡豆豉(一钱半),针对上焦清阳抑郁,以轻宣肺痹为主;又曰:“太阴湿温喘促者,千金苇茎汤加杏仁、滑石主之”。此方乃辛淡法,组方:苇茎(五钱)薏苡仁(五钱)桃仁(二钱)冬瓜仁(三钱)滑石(三钱)杏仁(三钱),针对太阴湿蒸为痰,喘息不宁,以苇茎汤轻宣肺气,加杏仁、滑石利窍逐热。刘老根据上述湿温郁于上焦太阴,湿蒸为痰,喘息不宁,清阳抑郁而致肺痹之机理,结合患者临床表现,自立一经验方:杏苏苇茎汤,由杏仁12g紫苏梗9g薏苡仁15g冬瓜仁15g苇茎30g滑石15g瓜蒌壳12g桔梗10g川贝10g炙枇杷叶12g组成。
方义:取苇茎汤祛除湿热排脓稠黄绿痰力专,取杏仁苦降肺气,滑石利五脏六腑之热而不伤阴,取紫苏梗即能轻宣透表,鼓邪外出,又可行气和胃,横开气痹。用瓜蒌壳、桔梗宽胸散结、开提肺气之性,打通肺司呼吸痹阻之气机,协助苇茎汤祛痰排脓。更加川贝、枇杷叶润肺化痰平喘之功效。总观此方,辛淡轻宣,不燥不寒,轻可去实,药药皆动,无一滋腻之品,对湿热蕴伏上焦之症,最为合适。其临症加减法如下:
1.气痹无瘀血,胸背胀痛不定者加橘络10g丝瓜络10g。
2.血痹重者,加桃仁10g红花6g乳香没药各6g。
3.内蕴湿热,外感风寒者加葛根12g苏叶10g。
4.寒热往来,口苦咽干者加黄芩12g薄荷12g。
5.热偏重者可选加金银花、连翘、菊花、板蓝根、知母、黄芩。
6.喘促重者,加紫苏子15g葶苈子15g。
7.痰中带血丝,或脓血俱出者选加藕节、侧柏叶炭、白芨、百部、海浮石。
8.大便硬结不通者,加瓜蒌仁12g厚朴12g枳实10g大黄10g。
9.咳痰不爽,兼见白泡沫者加炙麻黄6g白芥子10g。
10.咳痰先清稀色白,后黄稠者加二陈汤。
3典型病例
病例1:王某某,男,46岁,农民。患者数日前做客,多食肥甘香燥厚腻之品,饮酒数杯,次日胃脘不适,胸闷,气阻难咳。曾自服香砂养胃丸及桑菊感冒片,病情逐渐加重,后到我院就诊。证见咳剧伴左胸肋疼痛,喘息不宁,咯黄稠脓痰,小便黄,大便难解,舌质红、苔黄腻少津,脉弦滑。此证为湿热蕴结上焦太阴肺经,肺气郁闭,经脉受阻,而致胸肋疼痛,喘息不宁,咯黄稠痰。肺与大肠相表里,故上热下结,大便难解,此症热重湿轻、舌红苔黄腻少津,肺胃同病。方用:杏仁12g苏梗12g冬瓜仁24g薏苡仁15g芦根30g滑石12g秦艽12g桔梗10g川贝10g炙枇杷叶15g橘络10g丝瓜络10g金银花15g郁金12g。服上方三剂后,胸痛若失,咳减,痰色转白,腻苔渐退,二便顺利,思食。拟原方去滑石、郁金,加知母12g天花粉12g,服二剂而愈。
病例2:杨某某,男,16岁,学生。因天气炎热,脱衣游泳、贪凉饮冷,当晚便发热、咳嗽入院治疗。证见发热、全身酸痛,咳嗽,痰色黄白相兼,舌正苔微黄,脉数,二便正常,食纳尚可。此乃署热,热后游泳,寒邪束表而发热身痛,寒邪入肺,肺气不宣而咳嗽。苔微黄腻、脉数乃寒湿二气化热之象(西医诊断为上呼吸道感染)。方用:杏仁12g苏叶12g冬瓜仁15g薏苡仁15g苇茎20g葛根15g滑石10g炙瓜蒌壳10g桔梗10g炙枇杷叶15g川贝10g炙麻黄6g。服用二剂后,得微汗而热解,咳减,痰白量少,拟用原方去炙麻黄、葛根,加法半夏10g,苏叶改苏梗再服三剂痊愈。