59例口腔癌患者的气管切开护理

59例口腔癌患者的气管切开护理

张敏

张敏（湖南师范大学附属湘东医院血液透析室湖南醴陵412200）

【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）7-0311-02

气管切开术是解除呼吸道梗阻、抢救病人生命的重要措施之一。作为有创人工气道,气管切开的护理是否得当直接关系到患者的预后。2002年5月～2009年5月我科共收治口腔癌患者82例,其中气管切开59例,现将气管切开患者的术后护理体会总结如下:

1临床资料

本组59例气管切开病人,其中男性37例,女性22例,（平均年龄47岁）。舌癌35例，牙龈癌19例颊部癌5例,气管切开时间最长32d，最短7d。通过科学及时的呼吸道护理,本组病人均达到了预期的护理效果。

2护理

2.1气道湿化气管切开后,吸入空气直接进入下呼吸道,在下呼吸道水分被吸收使黏膜干燥,致黏膜纤毛系统损伤,清除异物的能力减低,痰液瘀积变稠,呼吸阻力增大,可引起呼吸道炎症、肺不张、肺表面活性物质减少、肺顺应性下降、通气量下降。适宜温、湿度的气体吸入可使气管、支气管扩张,并有防止气道痉挛的作用,还可避免气体在管道形成冷凝液,降低呼吸机相关肺炎(VPA)发生率。[1]因此人工气道建立后,保持呼吸道通畅,必须做好气道湿化、适时有效排痰、吸痰、定时翻身叩背等护理。

2.1.1用自制加热湿化器,将无菌水加热,产生水蒸汽,与吸入气体进行混合,从而达到对吸入气体加温、加湿的目的。

2.1.2湿化效果不佳时,可按医嘱常规采用输液泵控制气道湿化液,为生理盐水注射液100ML加地塞米松5-10MG、氨溴索30MG持续气道滴入,湿化量和时间根据痰液的粘稠度、量及病人的生理需要及时调整。Ⅰ度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头处无痰液滞留，提示气管滴药过度，可适当减少滴入量。Ⅱ度（中度粘痰）外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后玻璃接头处痰液滞留，易被水冲洗干净，提示湿化不足，适当增加滴入量。Ⅲ度（重度粘痰）外观明显粘稠，呈黄色，玻璃接头处有大量痰液滞留且不易被水冲净，提示湿化严重不足，要加大滴入量和滴入次数。痰液的粘稠度和吸引是否通畅是恒量湿化的可靠指标。

2.1.3雾化吸入每日2-3次，但雾化应与吸氧同步进行,雾化过程中,要及时吸除气道分泌物,防止患者出现憋气、咳嗽、呼吸困难、烦躁等。

2.1.4定时翻身叩背，一般至少每2h更换体位叩背1次,雾化后也应先叩背再吸痰,以预防坠积性肺炎。

2.1.5保持病房空气新鲜及适宜的温、湿度，经常开窗通风换气。每日用负离子消毒机给予病房空气消毒2次，时间30min。病室保持温度为20℃～22℃,湿度为60%～70%，湿式拖地2～3次/d,冬季室内可放置水盆,以提高空气湿化效果，限制探视。[2]

2.1.6气道冲洗（呼吸道清扫）先给予100%氧气2分钟，用2%碳酸氢钠或生理盐水3～5ml/次，于病人吸气时注入后再吸引。如果痰液粘稠可间断反复多次冲洗，但易引起病人刺激性咳嗽，所以只一次吸痰过程中允许做一次，一次冲洗时间不要过长。

2.2适时有效吸痰危重患者由于咳嗽、吞咽反射减弱或消失,或由于手术后因疼痛不敢咳嗽及有效排痰,在呼吸道充分湿化的基础上,彻底清除气道内分泌物,需要依靠吸引,一般深昏迷、咳嗽反射消失、呼吸肌麻痹患者,有痰鸣音，SpO2<90%时应及时吸痰。昏迷浅、咳嗽反射存在的患者,气道内有痰鸣音时,用力叩击患者背部数次，使粘附于细支气管的痰液排入较大气管以利吸痰或减少吸痰次数。避免多次抽吸而刺激呼吸道黏膜反致分泌物增多。吸痰前将呼吸机的吸入氧浓度调至100%,吸入2-3分钟。吸痰时严格无菌操作，每次吸引≤15s，明显痰多者不宜一次吸净，应吸痰与吸氧交替进行,若痰液粘稠,可先行气道内加快滴注湿化液5～10ml,再行吸引,痰少或无痰者仍须湿化,并仔细查找原因,注意听诊双肺呼吸音强弱;吸痰管应选择外径小于气管套管内径1/2,过粗可造成肺内负压,使肺泡萎陷,若过细会使吸痰不畅，在吸痰过程中,吸引负压应<120mmHg,[3]注意观察痰液的粘稠度,以便给予相应处理。

2.3口腔护理

口腔部是消化道与呼吸道的共同开口处,已有文献报道气管切开后各部细菌阳性,通过每次的咽拭子观察中发现,其培养结果与气道分泌物的结果相同,说明咽部细菌定植为气道细菌的一个重要来源。[4]术前常规为患者洁牙，剔除牙结石和牙垢，破坏口腔细菌的滋生环境。入院后给予复方氯已定含漱液和0.5%双氧水，每日含漱数次，以减少口腔感染源。

2.4金属套管的护理金属内套管采用煮沸消毒法,每4～6h更换1次,安放套管要顺着气管弯度方向。气管切开局部应保持清洁干燥,气管套管外应用0.9%的生理盐水双层纱布覆盖,可防灰尘或异物吸入气管内。根据分泌物多少及敷料的清洁程度决定更换次数,一般1～2次/d,被痰液浸渍的纱布,随时更换。切口周围用0.15%碘伏棉球消毒2次/d，系带松紧适宜,防止气管套管滑脱，系带与皮肤之间容纳1指为宜,打死结。

2.5气囊的护理一次性气管套管的充气套囊是附属于气管导管的一种防漏装置,其作用是使导管与气管壁之间严密无隙,即防止呕吐物、血液或分泌物流入肺内,又避免机械通气时漏气。每4～8h放气,放气时,先吸痰,再缓慢抽吸囊内气体,3～5min后充气3～5ml（以手触之如耳廓硬度)。气囊充气程度以刚好不漏气为标准,有条件可使用气囊测压注气器,可清楚显示气囊压力。无测压器时，采用最小闭合技术掌握气囊充气量。即气囊充气后,吸气时恰好无气体漏出。将听诊器置于患者气管处,边向气囊内注气边听漏气声,直到听不到漏气声为止。然后抽出0.5ml气体时,又可听到少量漏气声,再注气,直到吸气时听不到漏气声为止。[5]此方法可在一定程度上减小气囊对气管壁的损伤,不易发生误吸,不影响潮气量。气囊压力过高可导致气管黏膜受压缺血、水肿,甚至糜烂、溃疡,严重者可引起气管瘘或狭窄等后遗症。但不同患者因气管内径的不同，导管选择的不同，即使在相同的气囊压力下所需的充气量也存在差别。近年来研究表明，短时间的放气囊不仅使受压的部位的血液循环得不到充分的改善,反而会刺激患者产生咳嗽等不适。

2.6局部皮肤护理气管切开患者机体抵抗力低下,切口处皮肤如果长时间处于污染、潮湿状态，容易引起真菌感染、湿疹等，且一旦发生会迅速蔓延,给患者带来痛苦,甚至危及患者生命。注意患者体温变化,随时观察切口皮肤情况,检查局部有无淤血、红肿、炎症等,定时做血液培养和药敏试验;如痰液颜色、气味、黏稠度、量发生异常,立即送痰培养;一旦局部有感染迹象,除全身合理应用抗生素外，局部可涂红霉素软膏、百多邦等抗感染药。

3心理护理

气管切开患者由于害怕预后不良，担心语言功能和外表的不美观，不同程度地存在心理问题。护士应耐心与患者交流，耐心解释气管切开后不能言语的原因，给予写字板或认字板。尤其对文盲患者，术前要进行语言训练，告诉患者家属患者所做手势表示的意思，便于术后交流。解除患者对切开的顾虑，使其积极配合治疗。

4堵管

气管切开患者,在拔管前常规需行堵管法确认呼吸道通畅后方可拔管。近几年来,对堵管法,有一次性堵管较分次堵管简单易行的报道,说明堵管方法并不重要,而主要在于原发疾病和并发症是否被消除。

5拔管护理

拔管前应先试行堵管,堵管后要严密注意患者呼吸情况,如发声正常、呼吸平稳,可于24～48h后拔管,拔管后继续观察1～2d。切口处以蝶形胶布拉紧皮肤盖以无菌敷料,一般不需缝合。[6]

参考文献

[1]苏鸿熙编.重症加强护理学.北京:人民卫生出版社,1996.258～259.

[2]赵云清.气道湿化在气管切开护理中的应用.湖南中医药导报，2004,10（1）：32.

[3]刘平,谈燕聪.老年呼吸衰竭病人气管切开术后的护理.护理研究,2008,22(3):777.

[4]范伟萍,胡文,文淑华.重症监护患者气管切开后细菌学调查分析及护理[J].中华护理杂志,1997,32(6):361-362.

[5]李玲,代高英,文吉莲.两种人工气道气囊管理方法的临床效果观察.南方护理学报,2005,12(1):5～6.

[6]兰美娟,景志勇.长期气管切开患者并发气管狭窄的因素分析及护理[J].中华护理杂志,2002，37(7):506.