腹部包块病变影像定位分析

腹部包块病变影像定位分析

钱秋兰尹晓刚

钱秋兰1尹晓刚2

1新疆阜康市人民医院妇产科831500；2新疆阜康市人民医院医学影像X线诊断科831500

摘要：腹内肿块国内外报道较多、特别是电子计算机CT核磁、彩色超声的问世，丰富了腹部内肿块定位技术[1]。腹内肿块无论来源何处、均因观察腹内各器官的形态，及位置的改变，特别是十二指肠位置的改变在右上腹内肿块占有重要地位[2]。作者whathin氏1972年报导，论著过十二指肠降段、与右上腹部器官横断面的关系，用时钟来表示，正前方为12度，是肝右叶前部的横结肠、1度是胆囊及肝下间隙，三度为肝右叶的中部，4度为肝尾叶、5度为肝右叶为下腔V总胆管、9度为夷头、10度为小网膜、11度为胃前方腹腔。在平日工作中积累了共计83例临床资料，经外科手术证实大致分为：一、右上腹部肿块30例；二、中腹部肿块33例；三、左上腹部肿块14例；四、未至下腹部盆腔肿块6例。

一、右上腹内肿块三十例

A、十二指肠降段前上内方球部的前外上方压迹诊断为胆囊疾患5例，另外在肝右叶前部胆囊肿块的早期可引起十二指肠球部外缘偏前方的压迹，使其内缘内移，肝右叶前部肿块呈球形，15例为肝包虫，均有胃十二指肠移位，胃小弯呈弧形压迹，同时在胆囊造影可见胆囊受压变形，通过胆囊简介引起十二指肠球部右缘压迹小弯侧偏左前段与肝左内叶相邻。后方为胆总管扩张时引起十二指肠球部管状纵形压迹3例。球下后方为夷头发生继发性改变2例，球部变形移位，除本身有器质性病变外、常见肝胆胰的疾病。

B、十二指肠球后与降段的交界处与肝尾叶肝门及胆总管上段相邻，当以上三处发生肿块的早期，可引起十二指肠向前下方内侧移位，形成一凹面，向外上后方产生一弧形压迹，使十二指肠降段变短，多见肝门周围肿块病变2例。小肠圈排列的改变常见盆腔及腹腔周围肿块，或是肠系膜淋巴结肿块、夷头的病变故十二指肠降段的改变均为右上腹部肿块定位有一定意义。

C、结肠肝曲1例。为升结肠远端，横跨十二指肠降段直结肠当右上腹内及腹膜后肿块均可引起肝区的移位变形、肠区的肠圈改变，多见肝右叶后部、右肾腹膜后肿块；前部异常，多见于肝右叶前部胆囊及胆管肿块。

D、胆道系统常采取造影观察其形态位置及其变化在定位上有一定价值，不但可以证实本身的病变同时还可以观察受压情况，可考虑肿块的来源，胆囊位于右上腹前方，故常反映前部器官的肿块、肝内肿块对胆囊的压迫形态固定，肝外肿块有变化，如胆囊与附近肿块有粘连不表现受压多呈扭曲折叠改变。

二、中腹部肿块33例

A、多是通过胃肠检查而发现，决定肿块的大小位置和性质，主要是以十二指肠为中心的所产生的一系列的压迫症状、胃窦部顶起向上凹陷特征5例、胃窦部狭窄变形1例，十二指肠球部上移伸展拉长激若1例，十二指肠内缘凹陷3例，双边征在肿块晚期出现1例，十二指肠圈扩大4例，胃及十二指肠前移1例、十二指肠空场向外向下移、上缘凹陷1例，胰腺头部肿块侵及十二指肠降段时，内壁出现不规则压迹，当肿块增大后降段内测则出现较大的弧形压迹或双边征，肿块病变发展到晚期时出现倒“3”征1例，胰腺头部肿块7例。

B、肾源性肿块4例，一般多属于左右后上腹内肿块，其中，马蹄肾或游走肾例例，肾积水及肾周脓肿2例；以上均属腹膜后肿块，多不引起胃肠道移位，肾造影可以定位，有的肿块可以向前延伸，不含腹膜后的肾及输尿管的旋转移位，腹内的胃肠明显前移或侧移，压迹锐利，此征象成为腹膜内综合症表现，此表现难以确定病变来源。

C、大小肠系膜肿块2例，体积小，小肠系膜肿块胃可向上或一侧移位、胃呈横行大弯侧可见横形弧形压迹、边缘光滑、肠管像四周退压，一般腹膜后肾输尿管暂无改变，肿块增大时，可将小肠推向一侧移位，也可呈环形排列，环内缘压迹锐利，同时也可以出现双边征，粘膜固定而伸展呈永久粘膜像，均以十二指肠为中心的一系列压迫征象，多为肠系膜根部肿块，与胰腺头部肿块无区别，易误诊为胰腺头部肿块的2例；横结肠系膜中块1例，可见十二指肠降段内移、外缘凹入，呈弧形压迹，胃与横结肠间隙增宽，横结肠巨大憩室，十二指肠受压上移，空肠受压多在左腹。

D、大网膜肿块2例，多糜烂覆盖小肠及横结肠的前面，正位观察小肠无移位，粘膜固定持久，向前后方向压迫。侧位观察小肠后移。

三、左上腹部肿块14例

A、肝左叶肿块3例，发生在做内叶肿块，胃小弯均有伸展，呈弧形凹陷压迹，胃底部与膈肌间距增宽，左侧膈肌抬高。

B、脾脏肿块1例、十二指肠空肠曲向内下方移位，胃底部向前内上方移位，大弯偏后压迹，结肠脾曲下移，降结肠缩短。

C、胰腺尾部肿块3例、胃与腹膜后胃底部后上方，左肾及肾上腺前方，结肠系膜及空肠曲之上，胃底部前移后方有压迹，十二指肠空肠曲的右移位，胃的大小弯侧被肿块压迫移位，胃后壁呈不规则压迹，在胃部出现棉垫样压迹征象、称垫样征。

D、腹内肿块4例、空肠向四周移位，环形排列，肠与肠的间隔增宽，内缘压迹清楚锐利，无腹膜后器官移位。

E、腹膜后肿块3例，压迹呈多向性，基底部宽向后为特点，可引起肾脏输尿管移位受压，左上腹的观察左上腹内位置固定的各器官左膈肌及食管的腹段、胃底十二指肠腹区、胃小弯结肠脾区、左肾腹膜后间隙军委确定肿块的位置有重要的意义。

下腹部肿块16例

盆腔腹膜后肿块少见，是指发生在盆腔腹膜后潜在的间隙而言的肿块（不包括韧带）。来自盆腔带蒂的肿块（输卵管积水、畸胎瘤、囊肿）、均属于女性生殖器官的肿块甚多，下腹部包块较小时，腹部摸不到包块，当包块逐渐增大，使子宫超过三个月妊娠大小时可以从腹部触及，包块增大占据盆腔、腹腔时，检查见腹部隆起，包块活动度差，双合诊或者三合诊检查可在子宫一侧和双侧触及圆形或类圆形肿块，多为囊性表面光滑，活动与子宫无黏连；生殖道以外的肿瘤：卵巢肿瘤需与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等鉴别。腹膜后肿瘤固定不动，位置低者可使子宫、直肠或输尿管异位结合病史和体征，辅以必要辅助检查确定：①盆腔包块是否来自卵巢；②卵巢肿块的性质是否为肿瘤；3卵巢肿瘤是良性还是恶性；④肿瘤的可能组织学类型；⑤恶性肿瘤的转移范围。通过超声检查、MRI检查、盆腔充气造影或子宫输卵管造影、钡剂灌肠以及乙状结肠镜检查等有助于鉴别，可以找出其关系，尤其以侧位像较为明确[3]。

参考文献：

[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M]第八版.人民卫生出版社出版.2013-3

[2]刘新民.妇产科手术学[M].人民卫生出版社出版.2005-5

[3]荣独山.主编.X线诊断学.第二版，第二册[M].上海科学技术出版社.1997-5