肠易激综合征治疗研究进展

肠易激综合征治疗研究进展

何东昌

宾阳县人民医院,广西宾阳530405

摘要：肠易激综合征(IBS)是临床常见的一种功能性胃肠病，本病病程迁延缠绵，患者多伴随腹痛、腹泻及便秘等症状，其病因通常与遗传因素、肠道炎症、精神因素、胃肠动力紊乱以及内脏高敏感性有密切关联。本研究主要就肠易激综合征的治疗进展作一综述，希望有所指导和帮助。

关键词：肠易激综合征；治疗；药物；进展

肠易激综合征(IBS)是临床常见的一种功能性胃肠病，也是世界公认的发病率最高的疾病，据统计约有5%~20%的患者受IBS困扰，发病率为196~260人/100000人[1]。本病好发于女性，以＜50岁人群最为多见，且发病特点有年轻化趋势[2]。本文就肠易激综合征的治疗研究进展作一综述如下：

1腹泻型IBS

1.1止泻药物

临床上普遍使用止泻药治疗腹泻型IBS患者，洛哌丁胺是其中的代表性药物。从既往文献报道评估来看，腹泻型IBS患者服用洛哌丁胺后大便一致性得到改善，大便性状以及紧迫感等症状均有缓解。关于洛哌丁胺治疗腹痛效果的研究报道存在差异，有观点指出洛哌丁胺对腹泻型IBS腹泻症状的改善值得肯定，可减少大便次数，改善大便一致性，但是相比于服用安慰剂的对照组而言，观察组患者腹痛腹胀症状并未得到实质性的改善[3]。此外，关于洛哌丁胺治疗IBS的不良反应及患者耐受性数据尚不够充分。洛哌丁胺的应用优势在于药物成分不经过血脑屏障，大多作用于外周部位，因而不易引起中枢神经系统不良反应。

1.25-HT3受体拮抗剂

文献报道认为5-HT3受体拮抗剂有助于迟滞小肠运输，降低肠道分泌，从而缓解结肠积气，改善结肠转运。在腹泻型IBS治疗用药中，阿洛司琼是应用最多的5-HT3受体拮抗剂，诸多研究证实IBS患者服用阿洛司琼后临床症状均有缓解，而腹泻型IBS及混合型IBS患者用药后生活质量也有明显提升。一项随机对照研究给予对照组患者安慰剂，治疗组患者服用阿洛司琼，48周后评价疗效及不良反应，结果表明治疗组不良反应发生率与安慰剂组相比并无显著差异(P＞0.05)。但有研究发现阿洛司琼可能存在严重便秘以及缺血性结肠炎等风险，国外已经就阿洛司琼的临床应用制订了相关风险管理计划[4]。

雷莫司琼也是治疗腹泻型IBS的一种有效药物，其疗效已经过双盲安慰剂对照试验证实，该报道指出雷莫司琼对腹部不适以及腹痛等表现有显著的缓解，并且可改善排便习惯，但存在剂量依赖问题，容易引起便秘或者排便困难[5]。

1.3抗生素

腹泻型IBS患者存在肠道菌群紊乱问题，而有害菌群增加、微生物群落和益生菌减少直接影响肠道菌群的组成。利福昔明属于利福霉素的一种衍生物，成分多在肠道内吸收，经全身吸收的药物剂量低于0.5%，耐药性较少而且生物利用度偏低，所以该药毒副反应较少，联合用药安全性好。研究发现腹泻型IBS患者服用利福昔明一疗程后，临床症状快速改善[6]。一项临床试验证实，采用550mg/次的剂量治疗非便秘型IBS患者，每天3次，疗程2周，可有效缓解腹痛腹胀症状，改善大便一致性，而且疗效持久，直至用药后12周依然存在[3]。有学者认为可能是肠道菌群修复产生的效果，但具体作用机制尚需深入研究[7]。关于利福昔明的作用机制如下：（1）作用于肠道菌群，抑制菌群增殖，缓解宿主因菌群而受到的负面影响；（2）纠正肠道菌群紊乱可能会导致一些细菌局部黏膜接触作用发生变化；（3）应用抗生素药物后，肠道菌群以及宿主反应均发生改变[8]。

此外，一项研究[9]采用利福昔明治疗乳果糖呼气试验阳性患者，所得结果与上述研究相符，患者腹痛腹泻、胃肠胀气等症状均得到有效缓解，经过2周持续用药后的随访观察发现，药物疗效在接下来的三个月内依然存在。总的而言，抗生素在IBS临床治疗上的效果值得肯定，但依然存在不少问题。随着疗程延长，IBS患者服用利福昔明的临床效果和导致IBS症状复发的比例仍然不够明确。

2便秘型IBS

2.1泻药

泻药是治疗便秘型IBS的常用药物，部分混合型IBS患者经过稀便时期后逐渐会出现排便少、大便费力等问题，此类患者经常便秘，所以医师多给予泻药治疗。传统常用的泻药分为渗透性泻药、大便软化剂以及刺激性泻药等等。一项随机试验采用渗透性泻药治疗青少年便秘患者，用药为聚乙二醇，经过4周治疗后，聚乙二醇组患者平均排便频率较基线值更高，但腹痛症状缓解不明显[10]。随机双盲对照试验表明，口服聚乙二醇患者在气体感觉、疼痛阈值以及便意上改善不显著；无论是安慰剂还是聚乙二醇均可有效提高排便一致性，缓解腹痛症状，同时不会引起明显不良反应[11]。

2.2纤维补充剂

纤维补充剂中含有碳水化合物，这些添加物无法消化，可增大粪便体积，提高水含量，进而改善粪便一致性，患者排便次数随之增加。现阶段常用的纤维补充剂较多，例如卵叶车前果壳、水解瓜尔豆胶、小麦玉米麸皮、甲基纤维素、车前子以及聚卡波非钙等等。一项国外研究系统性评估了纤维补充剂的疗效，结果发现卵叶车前果壳治疗IBS效果确切，而且安全性较高(2C级)；同时还指出小麦玉米麸皮对IBS症状的缓解效果与安慰剂并无明显差异（P＞0.05），后续其他一些研究也证实了这一观点[12]。总而言之，诸多试验数据分析证实，车前子对便秘型IBS、混合型IBS患者的便秘症状有确切的改善效果，减少排便一致性，降低排便频率。有观点指出聚卡波非钙对便秘型IBS患者的症状有明显改善作用，这可能是服用聚卡波非钙后患者体内CRF水平降低的原因。服用纤维补充剂可能存在胃胀、腹胀和胀气等不良反应[13]。

2.3促胃肠动力药物

促胃肠动力药物可改善胃肠道蠕动与分泌能力，现阶段5-羟色胺受体类药物是治疗IBS药物中最为常见的一类。替加色罗是5-HT4受体激动剂，具有高选择性，研究表明替加色罗治疗便秘型IBS以及混合型IBS效果较好，与安慰剂组相比对IBS腹痛及便秘症状的改善效果更佳。临床试验数据表明，服用替加色罗的观察组患者中心脑血管不良事件发生率较安慰剂组更高(P＜0.05)，其中包括心肌梗死、心源性猝死、脑血管意外以及不稳定型心绞痛[14]。研究者认为替加色罗存在增加心脑血管不良事件的风险，其主要原因是替加色罗通过5-HT4受体影响血小板，对血小板凝聚产生诱导作用。鉴于这一风险因素，国外很多国家已经将替加色罗撤出市场。腹痛、头痛以及腹泻是该药最常见的不良反应，此外亦有报道称患者服用替加色罗后可能出现结肠缺血反应[15]，虽然发生率极低，但仍值得临床关注。

综上可以推断莫沙必利以及普卢卡必利等5-HT4受体激动剂同样可治疗便秘型IBS，但是就现阶段而言，我们尚未发现高质量随机试验的相关研究。

2.4促分泌剂

促分泌剂在近年来发展较快，许多种类的药品已经成功研发，基于改善肠道分泌等机制来纠正便秘型IBS症状。鲁比前列酮属于局限性氯离子通道激活剂，可有效促进肠道分泌，改善肠道运动，其疗效及用药安全性已经过随机对照试验评估。一项双盲对照的II期临床试验表明，便秘型IBS患者服用鲁比前列酮后自发排便频率明显改善，大便一致性降低，腹痛腹胀以及便秘症状均有明显缓解，与安慰剂组相比差异显著(P＜0.05)[16]。此后一项多中心、随机双盲对照的III期试验发现，服用鲁比前列酮后IBS患者临床症状改善优于同期安慰剂组，患者腹痛症状、大便紧张程度、一致性、生活质量以及便秘严重程度均有显著改善[17]。美国胃肠病学会IBS学组指出，以8μg/次，2次/d的给药剂量治疗便秘型IBS女性患者，其疗效明显优于安慰剂组，但同剂量鲁比前列酮治疗男性便秘型IBS患者的疗效尚未得到证实。鲁比前列酮单独用药可能引起诸多不良反应，因而临床多建议患者与食物同服，以增强耐受程度。按照上述剂量给药，鲁比前列酮引起的不良反应主要是恶心、腹泻，其发生机制可能是刺激小肠分泌增多，导致肠扩张和平滑肌收缩。有观点认为肠腔内鲁比前列酮的局部作用基本可彻底代谢掉，患者口服吸收后血清中可检出鲁比前列酮M3代谢产物，浓度较低，但同样可能在一定程度上诱发不良反应[18]。

鸟苷酸环化酶C激动剂是促肠道分泌的另一类常用制剂，经肠道吸收后与GC-C受体相结合，进而刺激环磷酸鸟苷使之分泌量增加，最终激活囊性纤维化跨膜电导调解通道，提高肠道氯化物水平。在鸟苷酸环化酶C激动剂各类药物中，利那洛肽最具代表性。利那洛肽基本不参与血液循环，仅和肠道局部鸟苷酸环化酶C相结合，提高环磷酸鸟苷在细胞内外的表达水平。细胞内环磷酸鸟苷水平提升后能刺激肠液分泌，改善胃肠蠕动，增加排便次数；细胞外磷酸鸟苷水平升高可抑制痛觉神经活性，缓解肠道疼痛。

3结语

肠易激综合征是一种胃肠功能紊乱性疾病，其发作因素较为复杂，是多因素共同影响的结果。诸多研究发现，脑-肠轴异常，结肠黏膜白介素、黏膜固有层T淋巴细胞、类胰蛋白酶表达异常以及肠道感染是引起IBS发病的重要因素。随着临床研究的不断深入，越来越多安全有效的治疗药物被研发出来，相信肠易激综合征的治疗也将不断完善，在临床上取得更加满意的效果。

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