临床鉴别并行心律与反复心律心电图

临床鉴别并行心律与反复心律心电图

王威

王威（黑龙江省伊春林业中心医院153000）

【中图分类号】R541.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)16-0098-02

并行心律指心脏内同时存在两个起搏点，各自按其频率发生激动，相互竞争控制心房和心室。罕见情况下，两个或两个以上并行心律性异位起搏点同时存在，称为双重性并行心律。反复心律是由于房室交界区的折返现象，使心脏任何部位发出的激动，接连两次或多次激动心房或心室所产生的一组搏动。

(一)并行心律心电图

并行心律含有两个独立的起搏点，通常一个是窦房结，另一个是异位起搏点。因异位起搏点周围存在着传入阻滞，使窦房结的激动不能传入，但异位起搏点的激动可以传出。这样，心脏便有两个各自独立的起搏点，各自按其频率发出激动，形成并行心律。并行心律异位起搏点，可以在心脏的任何部位，但以室性并行心律为多见，房性、房室交界性并行心律较少发生。并行心律时，异位起搏点的频率20～400次／分，由于其周围存在着传入阻滞及间歇性传出阻滞，故心电图表现为隔一次或数次才能传出。

1.窦性并行心律

窦房结一般不具有防御异位激动入侵的特点，当其存在着保护性传入阻滞时，异位起搏点的激动不影响窦性心律的规律(P波按时出现)，形成了异位节律与窦性心律并存。

2.房性并行心律

①异位P’波比窦性P波高尖，异位房率多为35～55次／分。

②联律间期(P-P’)不固定。

③短的P’-P’间距与长的P’-P’间距呈整倍数关系，或有一个最大公约数。

④房性融合波偶见。

3.房室交界性并行心律

①交界性搏动周期出现在窦性心律中，各异搏间距之间呈整倍数关系。

②联律间距不等，时间相差>0．08s。

③房性融合波偶见，室性融合波罕见。

④可引起室内差异性传导。

4.室性并行心律

①室性搏动周期出现在窦性心律中，短的异搏间距与长的异搏间距呈整倍数关系。

②室性搏动频率多为30～40次／分。

③联律间距不等，时间相差>0．08s。

④室性融合波常发生。

5.鉴别诊断

①过早搏动房性、交界性、室性并行心律心电图分别与房性、交界性、室性早搏相似。但前者无固定的联律间期，异搏间距呈整倍数关系，融合波多见。而后者联律间期多不等，异搏间距不固定，融合波少见。

②心房分离心房分离应与房性并行心律相区别，两者均系独立的房性并行心律。但前者房性冲动多局限于心房的部分区域，且不能下传心室，故P’波较窦性P波小，P-P间距不规则。而后者P，波高尖，长P’-P’间距与短的P-P’间距呈倍数关系。

6.临床意义并行心律可见于健康人，但多数为器质性心脏病所引起，以冠心病、心肌炎、肺心病、洋地黄中毒为多见。并行心律一般不引起症状，偶可出现心悸、胸部不适感。除对症处理外，主要针对原有心脏病进行治疗。

(二)反复心律心电图

反复心律是指心脏某一个激动接连两次或多次激动心房或心室，引起反复心律的基本原理是房室交界区内的折返现象。由于房室交界区内的网状纤维构成了折返径路的解剖基础，一条径路内存在单向阻滞，另一条径路传导延缓时，便具备了折返的基本条件。当心脏某一部位(心房、交界区、心室)发出的激动经房室交界区的一个通道传到心房或心室时，这个激动又可以从交界区的另一条通道返回原来发出的激动部位再次引起除极，形成反复心律。

1.窦性反复心律

①常由窦性心律伴间歇性一度房室传导阻滞或室性早搏后窦性搏动伴房室传导延缓而引起。

②QRS波群前有一窦性P波，P-R间期>0．20s，QRS波群之后有一逆行P波，R-P’间距<0．12s，形成P-QRS-P'波组。

③窦性激动未能下传心室又返回心房产生逆行P，形成P-P’波组，为不完全性窦性反复心律。

2.房性反复心律

①常由房性早搏引起。

②房性P’波后继的QRS波群，P’-R间距>0．20s(保证一定折返时间)。QRS波群之后有逆行P波，形成P’-QRS-P'波组。

③房性激动下传受阻，形成P’-P’波组，为不完全性房性反复心律。

3.房室交界性反复心律

①心电图呈现QRS-P'-QRS波组，第一个QRS波群为交界区激动引起，第二个QRS波群为逆行P波的激动又以交界区沿另一条通道下传所引发。

②两个QRS波均呈室上性，R-R间距通常<0．5s。

③R-P'间距>0．20s(激动以交界区逆传心房时间延长时，交界区下部方能脱离不应期，允许激动返回除极心室)。

4.室性反复心律

①心电图显露QRS-P’-QRS波组，第一个QRS波为室性异位搏动，第二个QRS波(折返到心室的除极波)为室上性。

②R-R间距通常<0．5s，R-P'间距>0．20s。

③逆行传导受阻，表现为QRS(宽大)-QRS(正常)波组，为不完全性室性反复心律。

5.伪反复心律(逸搏-夺获心律)

①逸搏之后窦性激动下传心室(心室夺获)，两个QRS波群所夹的P波为窦性。

②P-R间期≥0．12s。

③P-P间距符合窦性周期。

④有时逸搏-夺获心律连续发生，称为逸搏-夺获二联律。

5.鉴别诊断

①房室交界性早搏

房室交界性早搏伴前向性传导阻滞时，P’-R间期或R-P’间距均可延长，易与反复心律相混淆。这时应根据反复心律含有逆P的R-R间距及R-P’与P’-R间期关系的特点加以区别。

②伪反复心律

伪反复心律与反复心律均出现QRS-P-QRS波组，但前者的P波为窦性P波，而后者的P波为逆行性P波。

6.临床意义反复心律可见于正常健康人或器质性心脏病患者，常发生在洋地黄中毒时，临床应根据不同的病因给以对症处理。