十二指肠损伤的诊断与治疗

十二指肠损伤的诊断与治疗

赵元周

赵元周

山西中条山集团总医院(山西043700)

［中图分类号］R574.51［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2010)1-0122-01

十二指肠损伤在临床上比较少见，发生率为3%-5%。由于十二指肠解剖位置深在，毗邻关系复杂，生理功能特殊，合并伤发生率高，缺乏特异性表现，早期临床表现较隐匿，单凭症状和体征，做出诊断有一定难度。加之十二指肠缺乏系膜，仅由边缘动脉供血，血循环较差，故诊疗棘手，并发症多，死亡率高。

1十二指肠损伤的诊断

1.1由于十二指肠损伤大多由严重的外伤所致，加之十二指肠周围有肝脏、胆管、胰、脾、肾脏和大血管密切相邻，所以容易发生合并伤。单凭临床症状和体征，十二指肠损伤术前诊断非常困难。外伤病人存在下列情况时，应考虑到十二指肠损伤的可能性：

1.1.1上腹部外伤后右上腹痛伴右腰部疼痛，疼痛向右侧会阴部、睾丸或右肩部放射，病人可有明显的腹胀；

1.1.2右上腹、右腰部压痛及肌紧张，腰大肌内侧缘压痛尤为明显；

1.1.3呕吐血性物；

1.1.4腹腔穿刺或腹腔灌洗抽出淡黄色混浊液或胆汁性液体；

1.1.5直肠指诊：骶部有压痛，有时可扪及捻发感；

1.1.6腹部平片可见腰大肌附近的腹膜后间隙、右肾周围间隙及上腹部腰椎间隙有气体影存在，亦可见到腹腔游离气体或胆管内气体的存在。右侧腰大肌轮廓消失或腰椎横断性骨折的X线征，可提示腹膜后组织损伤及十二指肠损伤的存在；

1.1.7腹部CT显示后腹膜积气、积液或造影剂。

1.2由于十二指肠损伤术前诊断率低，绝大多数患者通过手术探查而确诊。因此，在高度怀疑十二指肠损伤时，而缺乏影像学证据者，应紧急行剖腹探查术。凡有下列情况者，均应探查十二指肠：

1.2.1腹膜后血肿、气肿；

1.2.2十二指肠周围严重水肿或该处浆膜下腹膜黄绿色染色；

1.2.3腹膜下血肿位于横结肠系膜右侧，结肠肝曲上方或十二指肠脾曲下方，以及发现右肾、肝或胰脾和下腔静脉损伤；

1.2.4腹膜后穿刺抽出肠内容物或胆汁者。另外，对十二指肠壁的任何局限性血肿和十二指肠附近的血肿均应探查。探查可疑者，术中可将胃管引入十二指肠球部，经胃管注入美蓝，腹膜下组织被染成蓝色，则证实该肠管存在损伤。

2十二指肠损伤的外科治疗

2.1在保证病人生命的前提下，正确估计病人预后并考虑其生存质量。最简单有效的方法是及时恢复肠道的完整性和连续性，采取一切有意义措施，防止各种并发症的发生。因此，对于十二指肠损伤的病人，原则上是根据损伤部位、类型、病人的全身情况、受伤时间及腹腔内污染程度而选择不同手术方式。手术原则为：

2.1.1清创并缝合修补肠壁裂口；

2.1.2有效的十二指肠造瘘减压或转流旷置；

2.1.3充分引流腹腔。

2.2临床上选择的手术方式为：

2.2.1浆膜切开血肿清除术。在排除其它伴随损伤的情况下，十二指肠血肿采用非手术治疗，多可以取到很好的疗效。症状如果没有明显改善时，则应手术清除十二指肠损伤的血肿。必要时行近端胃造瘘，远端空肠造瘘。

2.2.2对破裂口较小（不超过1/3周径），边缘较整齐，血运良好，无张力，且损伤时间短，腹腔污染轻者，可单纯行破口修补，十二指肠减压术。必要时，大网膜覆盖，术后腹腔引流。

2.2.3对创口较大（大于1/2周径以上或横断者），直接缝合修补后易造成狭窄者，可行带蒂空肠修补术。同时，应用十二指肠憩室化手术。

2.2.4对于十二指肠破裂伤口大、缺损多、裂伤边缘有严重损伤和水肿者。可行十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术，改良式十二指肠憩室化手术；

2.2.5胰十二指肠切除术，仅用于十二指肠第二段撕脱伤造成近端胰胆管从壶腹部离断或导致胰头区十二指肠大面积坏死、缺损，而其它方法无法修复者。