心肌脂肪酸结合蛋白在ACS早期诊断中的价值

心肌脂肪酸结合蛋白在ACS早期诊断中的价值

朱正国汤圣兴

朱正国汤圣兴（安徽皖南医学院心内科安徽芜湖241002）

【中图分类号】R542.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）17-0145-03

【摘要】急性冠脉综合征(ACS)的及时再灌注治疗可以有效挽救濒死的心肌，改善预后，因此早期诊断成为ACS治疗的关键。近年来研究表明心肌脂肪酸结合蛋白（H-FABP）可做为ACS的早期诊断的敏感指标。本文对H-FABP在ACS早期诊断中的价值作一综述。

【关键词】心肌脂肪酸结合蛋白急性冠脉综合症早期诊断

急性冠脉综合征(AcuteCoronarysyndromeACS)是由急性心肌缺血引起的一组急、危、重临床综合征，临床上包括不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高性心肌梗死(sTEMI)，这三种疾病共同的病理基础均为不稳定的粥样斑块。只是伴发了不同程度的继发性病理改变[1]，临床表现为心肌缺血、变性、甚至坏死。众所周知，心肌细胞是不可再生的永久细胞，长时间的心肌缺血可导致心肌细胞的死亡，故时间就是生命，时间就是心肌，早发现、早诊断、早治疗，尤其是早诊断显得格外重要。冠状动脉内不稳定的斑块出现继发病理改变时，患者往往有胸痛。快速识别出ACS从而进入快速治疗通道，是降低病死率和改善预后的关键。早期识别缺血性胸痛并进行危险评估，对其诊断治疗，减少死亡率，改善预后具有重要意义。近年来国内外都非常关注的新型心肌损伤标志物心肌型脂肪酸结合蛋白(heart-typefattyacid-bindingprotein，H-FABP)与心肌损伤有较好的相关性，能较早的反映心肌细胞损伤，血浆H-FABP浓度水平的高低可以准确反映心肌损伤程度。本文对心肌脂肪酸结合蛋白（H-FABP）的生物学特性及其在急性冠脉综合症（ACS）早期诊断中的价值综述如下。

1h-FABP生物学特性

脂肪酸结合蛋白(FABP)是一种的低分子蛋白质(分子量约为14000-15000)，是Ockner等人在1972年研究发现的，因为它与脂肪酸有着高度的亲和力所以被称为脂肪酸结合蛋白。它广泛分布于哺乳动物的多种细胞，目前已发现的FABP包括心肌型(H)、小肠型(I)、肝脏型(L)、脂肪细胞型(A)、脑细胞型(B)、肾脏型(K)、骨骼肌型(S)、牛皮癣相关型(PA)及表皮型(E)等九种类型。FABP虽有9型，但它们的三级结构确很相似，都有两个α-螺旋和β-折叠结构。H-FABP主要存在于心肌细胞的胞质中，约占心脏全部可溶性蛋白质的4%-8%，其骨骼肌中含量只占心肌的1/4，肾脏中只占心肌1/20，其它的组织中含量可忽略不计。H-FABP与心肌细胞内长链脂肪酸以及脂酰辅酶A的疏水部分相结合，将其从细胞质膜向线粒体运输，在线粒体外膜上的酯酰辅酶A合成酶的作用下，生成酯酰辅酶A，进入线粒体后参加β-氧化，最终氧化分解生成ATP，为心肌收缩提供能量[2]。近年来国内外的广泛研究，人们对它有了进一步的深入了解，其检测方法和手段也越来越多。免疫层析法（ICA）技术已经广泛应用于临床。日本学者Watanabe等[3]率先采用胶体免疫层析法进行H-FABP的快速定性检测，该方法检测结果与ELISA法的结果符合率达98.4%。目前最常用的有Rapicheck和CardiodetectL两种定性检测试剂盒10-15分钟就得到结果，而Lateral-flow是一种准确度更高的检测方法，2003年已用于临床，15分钟就能得到结果，方法简便快捷。

2h-FABP在ACS的早期诊断中的临床应用

随着急性冠脉综合症（ACS）发病率的逐年增加、发病患者的逐渐年轻化。ACS尤其是AMI越来越受到人们的重视。时间就是生命，时间就是心肌，及时的再灌注治疗可以有效挽救濒死的心肌，改善预后，因此早期诊断成为急性冠脉综合症患者治疗的关键。临床表明，约1/3的AMI患者症状不典型，约50%的ACS患者无特征性的心电图改变，因此心脏标志物的检测在ACS诊断中显得尤为重要。对那些临床症状不典型、心电图呈非特异性改变的患者，心肌标志物成为诊断的重要条件，甚至是必要条件。理想的心脏标志应具有高度的敏感性、高特异性、可重复性、检测时间短、个体差异小、实用性好，能为疾病诊断、治疗提供可靠的依据。而目前常用检测项目CtnI和CK-MB因其敏感性不够理想使ACS早期诊断比较困难[4]。自从1988年开始推荐H-FABP做为ACS的早期诊断指标后，许多研究很快肯定了这个推荐。敏感性高、特异性强的生物学特性决定了H-FABP能作为理想的新型心肌标志物，对于心肌损伤具有早期诊断价值[5]。H-FABP则克服了Mb(肌红蛋白)、CK（肌酸激酶）、CK-MB（肌酸激酶同功酶）、CTNI（肌钙蛋白I）等传统的心脏标志物的缺点，对于ACS早期诊断既有敏感性又有特异性，它在心肌细胞受损后0～3h内就可以释放并进入血液，6～8h达高峰，24h可恢复正常。近年来，有关心肌脂肪酸结合蛋白在ACS早期诊断中有重要意义的报道发表了不少，其心肌含量丰富、分子量小、组织特异性高、释放入血快、尿液排泄快等本身的特点使它成为ACS早期诊断的可靠指标。因而，许多研究者对H-FABP和其它心肌生化标记物作了研究和比较。在ACS尤其是AMI早期，由于心肌细胞缺血缺氧，需动用脂肪酸提供能量，导致心肌细胞内H-FABP大量增加。其血浆浓度在AMI发病0-3h开始升高，8h左右达高峰，12-24h恢复正常，其出现早、达峰时间短，下降快。Liyan等[6]对CTNI正常的ACS患者，将H-FABP用于早期诊断，结果示其具有更好的诊断敏感性及特异性，表明与目前临床上常用的心肌标志物相比，H-FABP具有更好的应用前景。Figiel等[7]对心肌梗死患者的心肌损伤标志物进行比较，结果发现H-FABP优于其它的生化标志物，入院3h内其检测准确率达94.7%、敏感性100%、特异性100%、阳性预测值93.4%、阴性预测值97%，其它的生化标志物如Mb、CK-MB、cTnI敏感性分别为72.1%、66.7%、64.9%，特异性分别为97.6%、93%、100%，因此H-FABP较其它的生化标志物具有更高的敏感性和特异性，对于非ST段抬高型急性心肌梗死的诊断，特别在AMI的排除方面具有更高的应用价值。钟雪焱、王艳萍[8]分别检测152例急性胸痛患者的H-FABP、CTNI、CK-MB，结果显示H-FABP对于0-3h、0-6h时间段的AMI的敏感性都显著高于CTNI和CK-MB。Ishii等研究表明在AMI发生3h内H-FABP的敏感性为72.3%，明显高于Mb的57.4%；而在AMI发生3～6h内H-FABP的敏感性为90.4%，稍高于Mb的86.5%。因此认为在AMI后6h(特别是3h)内，H-FABP对AMI诊断的敏感性和特异性都比Mb高。Chan等[9]对有胸痛且疑是心肌梗死的患者，连续检测血浆中的H-FABP、cTnI和CK-MB。结果发现对所有非AMI的患者，其H-FABP浓度低于诊断值，而心肌梗死患者H-FABP浓度显著升高，两者之间的H-FABP浓度差异较大，可达30倍以上。入院患者样本的H-FABP特异性和阴性预测值（NPV）分别为72%和67%，1h后都上升到100%，因此，可准确无误地排除非心梗的患者。而肌钙蛋白的特异性和NPV分别为51%和51%，CK-MB为54%和55%，这两种心肌生化标记物达到最佳百分比的时间要比H-FABP慢7h左右，因此H-FABP作为心肌损伤早期诊断的心脏标记物具有较理想的前景。Tanaka等[10]对83例胸痛患者进行H-FABP检测，结果发现在胸痛发生3h内，H-FABP的敏感性为93.1%，与cTnI、CK-MB和MYO相比其敏感性最高，更有利于心梗及ACS的早期诊断。Fiqiel[11]等研究了100例高度怀疑非ST抬高的ACS且胸痛24h内入院的患者，分别于发病3h和6h测量H-FABP，CK-MB，CTNI的浓度。结果显示H-FABP在诊断中的价值明显优越于CK-MB，CTNI。H-FABP敏感性94.7%，特异性100%，阳性预测值为100%，阴性预测值93.4%，准确性97%，而CK-MB敏感性66.7%，特异性93%。CTNI敏感性64.9%，特异性100%。还有一些研究也采用不同的统计准确度指标对不同的心肌标志物进行了比较，并得出了相类似结果[12，13]。凌侠、姜艳梅研究发现胸痛3h内ACS患者的H-FABP阳性率为40%,cTnT阳性率为10%,两者间差异有统计学意义(P<0.01);在胸痛3-6h内ACS患者中H-FABP阳性率也显著高于cTnT阳性率(P<0.01);而在胸痛6-9h内ACS患者中H-FABP与cTnT阳性率差异则无统计学意义(P>0.05)。其结果表明胸痛发生3h内H-FABP就可以对ACS作出早期诊断，体现了H-FABP用于早期诊断ACS的优势[14]。衣志勇也曾对53例AMI患者分别于梗死后2h和4h进行H-FABP、Mb、CK-MB和cTnI浓度检测，并同时检测126名健康者，描绘各自的特征(ROC)曲线并进行了相关分析。结果发现急性心肌梗死后H-FABP、cTnI、CK-MB、Mb2h和4h的ROC曲线下面积(AUC)大小依次为H-FABP>CTnI>CK-MB>MYO。其2h和4h的最佳截断点时灵敏度分别为87.8%、80.3%、61.8%、61.8%和88.1%、83.1%、81.2%、75%。特异度分别为83.1%、84.1%、62.5%、47.1%和91.5%、96.2%、72.9%、68.5%。因此可认为H-FABP较cTnI、CK-MB和Mb对AMI早期诊断具有更好的价值。在心肌标志物动态曲线中，H-FABP和Mb的峰型明显前移，2-3h即具诊断意义，并在24-48h回落，而CK-MB、cTnI曲线明显滞后，4-6h才具有诊断意义，曲线48-72h回落，因此，H-FABP和Mb适用于AMI早期诊断，而CK-MB和cTnI的诊断时间窗口在AMI的中晚期[15]。同样Meng等[16]通过动物实验发现仅在心肌局部缺血15分钟后，H-FABP就开始动员增加(血中浓度为基线的4倍)，说明H-FABP为早期心肌损伤的预测指标。传统的Mb在心肌损伤后1-2h开始升高，12h达到高峰，24-48h恢复正常，但骨骼肌含量丰富，其敏感性较高，特异性较差。而CTNI发病3-4h后开始升高，12-24h达到高峰，7-14天降到正常，虽有特异性，但敏感性相对较差，持续时间较长，在ACS早期诊断以及判断心肌再梗死的价值不大。目前临床常用的心肌损伤标志物Mb、CTnI和CK-MB都是较好的心脏标志物，但在ACS早期诊断中均不够理想。Liao等[17]通过H-FABP与常用的心肌损伤标记物相比较，H-FABP具有较高的敏感性(83.3％)，且升高明显早于cTnI。H-FABP与CK-MB、cTnI、Mb相比具有心肌中含量丰富并有较高的特异性、相对分子量小并可溶等优点，其诊断早期ACS的敏感性与特异性也较后者高，可用于ACS的早期诊断。H-FABP作为一种心肌损伤生化标志物，与传统的心肌损伤标记物cTnl、Mb、CK-MB等相比有更好的敏感性和特异性，对于早期ACS特别是3h以内AMI的早期诊断有重要意义[18]。

综上所述，H-FABP是较为理想的新型心肌损伤标志物，其特异的存在于心肌细胞中，能够比较准确地反映心肌损伤程度，其浓度的高低可以作为心肌损伤程度的判断指标[19]。H-FABP因其分子量小、释放速度快、在血液中出现早、特异性高等优点，已成为近年来国内外都非常关注的早期诊断ACS的生化指标之一[20]。在ACS的早期诊断中，H-FABP明显优于Mb、CK-MB、cTnI等其它的心脏标志物，对ACS的早期诊断有较好的价值。

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