妊娠合并心脏病患者的护理李艳华

妊娠合并心脏病患者的护理李艳华

李艳华

李艳华（塔河县人民医院165200）

妊娠合并心脏病是产科的一种严重合并症，严重威胁母儿安全，是引起孕产妇死亡的主要原因之一。众所周知，妊娠期血容量增加50%，心排出量增加30%～50%，肾素-血管紧张素激活使醛固酮增多，引起水钠潴留，心脏负荷要比非妊娠期增加40%～50%；妊娠晚期子宫增大，膈肌上升，使心脏向左上移位，心脏在不利的条件下工作，对储备功能不良的心脏病病人是一种危险因素，有时可能出现威胁生命的并发症，如肺水肿、心力衰竭、栓塞症、紫绀和缺氧等。因此，完善的产科保健工作，先进及时的新生儿救护，增加了早产儿的存活率，使越来越多的心脏病妇女获得妊娠和分娩的机会。

[妊娠合并心脏病妇女的院前救护指导]

妊娠合并心脏病妇女心功能良好者，特别是心功能I级或Ⅱ级病人，妊娠后一般能承受，但心功能不佳的孕妇，特别是有合并症的孕妇，由于治疗不及时，可导致心力衰竭、感染、胎儿宫内发育迟缓等。

(1)定期产前检查，告知孕妇及家属诱发心衰的潜在因素。

(2)如孕妇有频繁咳嗽、心悸、端坐呼吸、不能平卧等症状时及时就诊。

(3)指导孕妇及家属减轻心衰的方法。

1)孕期注意铁剂的补充，预防贫血，及时治疗牙龈出血、痔疮等慢性失血性疾病。

2)不去人口密集处，注意保暖，避免感冒，减少感染机会。

3)保证充足睡眠，左侧卧位，增加胎盘供氧，促进胎儿生长。

[疾病指导]

1.妊娠合并心脏病的种类妊娠合并风湿性心脏病、先天性心脏病、妊娠期高血压性心脏病、贫血性心脏病、围生期心肌病、病毒性心肌炎及原因不明的心律失常等。

2.妊娠、分娩及产褥期与心脏病的相互影响妊娠32～34周，分娩期及产褥期的最早3日内，心脏的负担最重，是患有心脏病孕产妇最危险的时期，护理时应倍加注意。

3.心脏代偿功能分级

Ⅰ级：一般体力劳动不受限制。

Ⅱ级：一般体力活动稍受限，活动后心悸，轻度气短，休息后无症状。

Ⅲ级：一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微日常活动即感不适，心悸，呼吸困难，或既往有心力衰竭史。

Ⅳ级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。

4.治疗与护理

(1)治疗：①妊娠合并心脏病的处理原则。妊娠合并心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重感染。妊娠、分娩、产褥期的重点是预防心力衰竭和严重感染。②妊娠合并心脏病终止妊娠方式的选择。主要取决于心功能等级及产科情况，心功能I～Ⅱ级无产科指征可以试产，经阴道分娩。心功能Ⅲ～Ⅳ级或存在产科指征者应行剖宫产。剖宫产可消除宫缩引起的疼痛及分娩时的紧张、体力消耗，尤其是硬膜外麻醉可减少回心血量，从而减轻心脏负担，降低心脏耗氧量，缓解心衰症状及防止心力衰竭发生；同时连续硬膜外麻醉及术后镇痛药物可起到满意的镇痛安静及肌肉松弛作用，抑制交感神经兴奋，减低心脏前后负荷及心率，降低心肌耗氧量，保护心功能。

(2)护理：①心脏病妇女应先咨询医师，心功能条件允许者方可妊娠。②按时孕期检查。③教授妇女自我救护的方法及正确的胎动计数方法。④防止心功能衰竭的发生，根据心功能情况制定合理的饮食、活动计划。⑤分娩期密切观察产程，尽量缩短产程，避免心力衰竭及产后出血的发生。⑥产褥期预防感染及血栓的形成。⑦胎儿娩出后，产妇腹部立即放置1kg重的沙袋，持续24小时，以防腹压骤减而诱发心力衰竭。产后立即按医嘱肌注或静脉注射缩宫素10～20U。同时严密观察产妇血压、脉博、子宫收缩情况，若子宫收缩不佳，可肌肉注射催产素10～20U，禁用麦角新碱及米索前列醇，以防静脉压增高。若发生产后出血，应予输血、输液，但应严格控制输液输血速度。

5.妊娠合并心脏病的转归妊娠合并心脏病中先天性心脏病最多为35%～50%，近年来随着人们生活水平的提高，心血管外科的发展，先天性心脏病病人可得到早期根治，使越来越多的先天性心脏病女性得到了妊娠和分娩的机会。房间隔缺损是最常见的先天性心脏病，如缺损面积>2cm2者应先矫治后妊娠，妊娠合并动脉导管未闭者并不多见，对孕早期即有肺动脉高压者，应终止妊娠。二尖瓣狭窄是最常见的风湿性心脏病之一，狭窄严重者容易发生肺水肿和心力衰竭，妊娠前应先矫正，如已妊娠应及早终止妊娠。妊娠期高血压疾病性心脏病如诊断及时，正规治疗，一般能妊娠并顺利分娩。围生期心肌病常发生在妊娠最后3个月至产后6个月内。25%～40%病人发现器官栓塞症状，如呼吸困难、咳嗽、咯血、肝肿大等心力衰竭症状，初次心力衰竭早期治疗后1／3～1／2可康复。

[心理指导]

1.易产生的心理问题孕妇如孕前已确诊为心脏病，往往就诊时就显得非常紧张，担心自己的健康状况能否继续妊娠至足月，以致影响其睡眠和饮食，并担心自己不能承担家务，而变得忧心忡忡；分娩期由于宫缩间断存在及孕妇不断的屏气用力，易发生心力衰竭，产妇恐惧不安，其家属也存在不同程度的担忧，心功能Ⅲ级以上者由于不能给新生儿哺乳而产生自责等抑郁症状。因此心脏病孕妇的心理问题主要有：焦虑、恐惧、内疚、自责等抑郁心理。

2.心理疏导方法

(1)对孕妇要有耐心，表示理解、同情，详细介绍病情，增加孕妇的安全感，鼓励家属陪伴，给予爱的支持。

(2)提供心理支持，稳定情绪，多与病人交谈，同时做好家属工作，使病人和家庭之间建立一种有利于康复的心理环境。

(3)教授正确的新生儿人工喂养方法，产妇主动照顾新生儿。

[饮食指导]

(1)合理营养，孕20周后应补充铁剂，防止体重过度增长、水肿及贫血。整个孕期体重增加不超过10kg，减少脂肪及钠盐的摄入，每日不超过4～5g。

(2)合理膳食、采用富含维生素和优质蛋白的低盐、低脂、易消化饮食，少量多餐。

(3)饮食多样化，适当进食水果、蔬菜，保持大便通畅，避免过度用力，诱发心力衰竭。

[休息与活动指导]

1.妊娠生理变化不可避免地加重心脏负担，孕妇应在能承受范围内限制体力活动，要保证9小时睡眠，左侧卧位，避免仰卧位，以免发生仰卧位低血压综合征。

2.产褥期尤其是产后1～3日内应警惕心力衰竭发生，卧床休息24～72小时。每日测量体温、脉搏、呼吸4次，详细记录出入量。

3.妊娠期血液处于高凝状态，加上妊娠合并心脏病病人常伴有静脉压增高及静脉瘀血，易促发血栓形成，导致盆腔、心肌及下肢血栓栓塞。因此产妇产后4～5天要适当给予自主或被动的活动，协助床上翻身，活动双下肢，并教授足背屈活动方法，伸展双上肢，并按摩背部，根据情况遵医嘱应用抗凝剂，预防血栓形成。

[用药指导]

1.常用药物作用及毒副作用

(1)强心药：洋地黄、地高辛。洋地黄具有正性肌力作用，作用机制类似于其他强心苷类药物，通过抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，使心肌细胞内钙离子浓度增高，兴奋-收缩耦联作用增强。在发挥强心作用的同时可增加心肌的耗氧量。地高辛具有正性肌力作用即加强心肌收缩性，可提高心肌收缩最高张力和最大缩短速率，增加衰竭心脏的心排出量，解除心衰症状。

(2)镇静剂：地西泮、冬眠药物。作用：地西泮具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，冬眠药物广泛抑制神经系统，解痉，降压，控制抽搐。毒副作用：地西泮对胎儿及新生儿影响小，冬眠药物中的氯丙嗪可使血压急骤下降，导致肾及子宫胎盘血供减少，且对母儿肝脏有损害作用。

(3)促进宫缩药：缩宫素作用主要加强子宫收缩，减少产后出血，刺激兴奋乳腺平滑肌，利于乳汁射出，毒副作用可引起血压升高，脉搏加速及水潴留。

2.用药注意事项

(1)孕妇对洋地黄类药物耐受性降低，易发生毒性反应，不主张预防性应用洋地黄。

(2)地高辛应用时应及早停药，不使用饱和量。

(3)应用镇静剂时应密切注意血压、脉搏、心率。

(4)促进子宫收缩药禁用麦角新碱，以防静脉压升高而发生心力衰竭。

(5)抽搐过程中，不可用地西泮，以免导致心脏骤停。

(6)分娩前6小时内禁用冬眠类药物。

[常见并发症护理指导]

常见并发症：心力衰竭。

1.重视心衰的早期症状。

(1)无诱因的倦怠、胸闷、气急、心慌。

(2)呛咳，尤以夜间明显，常于熟睡时突然憋醒，采取坐位或站立活动时可自行缓解。

2.心衰的治疗以吸氧、强心、利尿、营养心肌、扩血管及维持电解质平衡为原则。

3.心衰的护理措施

(1)补液速度不宜过快、过量，加强无菌操作，防治感染，从而降低医源性诱发心衰的因素。

(2)高蛋白、低盐饮食。

(3)半卧位，减少下肢静脉回流，减少回心血量，减轻心脏负荷。

(4)吸氧，提高血氧分压，尤其急性肺水肿时，氧是最有力的肺动脉扩张剂，可减低肺动脉压。

(5)避免情绪不稳定或过度劳累，保证充足睡眠，每日10小时以上。

(6)防止呼吸道感染，纠正贫血，预防并发症发生。

[出院指导]

1.休息活动。产妇出院后需继续卧床休息，教授产妇测体温、脉搏、呼吸的方法，每日至少测量2次，详细记录入量及尿量，保证充足休息时间，以利康复。

2.用药。根据医嘱应用抗生素至产后1周，甚至更长时间，避免感冒，以防感染及诱发心力衰竭。

3.与家属进行有效沟通，提供产妇的心理支持，保持产妇情绪稳定，密切观察心力衰竭发生的潜在症状。

4.卫生指导。教授产妇正确地观察子宫复旧情况，产后每日宫底下降1～2指，产后10日子宫降至盆腔内，恶露持续4～6周。保证会阴部清洁，每日更换内裤，心功能Ⅲ级以上者，于产后1周左右行绝育术，工具避孕至少1年以上。

5.复诊。无心功能不全症状者，产后42日母婴门诊复诊。

参考文献

[1]阳伟华.妊娠合并心脏病患者的护理干预[J].中国现代医生,2009年02期.

[2]杨建勋,邓树珍,冯伟玲,麦带英,陈少敏.妊娠合并心脏病患者的护理[J].国际医药卫生导报,2008年04期.