小儿脑瘫早期诊治的研究进展

小儿脑瘫早期诊治的研究进展

王梅

王梅（广西北海人民医院儿科广西北海536000）

小儿脑瘫是由脑损伤所致的运动发育落后及姿势异常的一种临床综合征。常伴有智力低下、癫痫、语言障碍、行为异常和视听觉障碍等并发症,是儿童残疾的主要原因,给患儿带来了极大的痛苦,给家庭和社会带来了沉重的负担。脑瘫的康复需要综合应用各种治疗方法和技术,使患儿运动、语言和智力等功能达到最佳功能状态,提高脑瘫儿童生活质量和能力,使其走入社会,现将近年来国内外早期诊断、治疗、评估新进展综述如下。

1流行病学

小儿脑瘫是在残疾儿童中占有相当大的比例。据文献报道,我国脑瘫发病率为1.8-4.4‰。我国现有3l万脑瘫患儿,并且每年新增4.6万例[1]。这给家庭和社会都增加了巨大的精神及心理负担。脑瘫男性发病高于女性,农村高于城市,这可能是农村孕产妇的保健工作,新生儿窒息的新法复苏以及复苏后的抢救工作做的不到位,基层医务人员对脑瘫的早期诊断水平有限,家长的文化水平较低,经济条件差,重男轻女,而错过早期发现,丧失治疗机会,导致脑瘫的发生。

2病因学特点

从病理、生理学上分析窒息引起脑缺氧,而脑缺氧可引起脑畸形,如小脑回畸形、孔脑症、脑积水等,因而脑畸形是许多脑瘫患儿的病理基础,因此窒息可直接导致脑瘫。早产是痉挛型脑瘫的高危因素,随着医学的发展,胎龄不足32周的早产儿存活率的提高,使脑瘫的发生率明显增加,其发生脑瘫的可能性是足月儿的30倍。早产中体重不足2500g的低体重儿,脑瘫的发病率约为1.5％,而体重小于1500g的极低体重儿,脑瘫的发病率约为1.3％～9％,极低体重早产的早产儿其脑瘫的发病率是正常体重患儿的40倍[2]。早产儿由于胎儿脑发育不成熟,导致胎儿缺氧和脑发育障碍,使脑瘫的发生率增加。早产诱因多为宫内感染。早产儿除并发窒息外,脑发育不全是发生脑瘫的重要病理基础。低体重儿除早产外主要原因是宫内感染,也是发生脑瘫的高危因素。临床研究表明高危因素越多越重,越易发生脑瘫。因此消除痉挛型脑瘫发生的高危因素,加强孕前期保健。此外,研究表明宫内感染可阻碍新生鼠髓鞘形成,或使髓鞘形成延迟,分析可能的原因为：细胞因子(肿瘤坏死因子、白细胞介素等)在宫内感染所致脑损伤中起重要作用,导致脑损伤的细胞因子来源于两部分,一部分是脂多糖诱导孕鼠子宫和胎盘产生的大量细胞因子,另一部分是由受孕鼠细胞因子激的胎鼠脑内小胶质细胞和星形胶质细胞产生的细胞因子[3]。两部分细胞因子共同作用,使成熟少突胶质细胞数量减少和(或)功能受损,导致脑组织髓鞘碱性蛋自(MBP)合成减少,髓鞘形成受阻[4.5]。综合几个因素,均会引起脑性瘫痪的发生。

3早期诊断

脑瘫的主要问题是运动障碍与姿势异常诊断尚缺乏特异性的诊断指标,主要依赖于临床诊断。脑性瘫痪在1岁以内,特别是:3个月以内的小婴儿时期,因症状不明显,诊断比较困难。1岁以后的幼儿时期脑性瘫痪的临床表现逐渐明显典型化,异常姿势、异常反射、肌张力都有明显变化,逐渐出现脑性瘫痪的特有症状。脑性瘫痪的诊断应该遵守以下基本原则：（1)产前、产时或产后1个月内存在有引起脑损伤的原因,即高危因素。（2)有脑损伤时的发育神经学异常。即姿势异常、反射异常、肌张力异常及姿势反射异常。（3)有脑损伤的症状,即早期症状及临床表现。日本前川喜平教授将诊断脑瘫的三大原则,恰当地比做一个等边三角形,每一个原则犹如三角形的一条边。缺少一条边都不能成为三角形[6]。因此诊断脑瘫时。必须按照三大原则有重点、有骤地进行诊断。同时诊断脑性瘫痪时还必须注意要符合脑性瘫痪的几个要素：即脑性瘫痪是中枢性脑损伤（中枢性)；脑组织是在生长发育过程中受到的损伤（发育性)；脑损伤的病变是非进行性的（非进行性)；脑损伤后的运动障碍是非一过性（永久性)的特点。否则不应当诊断为脑性瘫痪。还需要除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常小儿一过性运动发育落后。脑干听觉诱发电位异常早期诊断的时间和依据一般将出生后3个月内的诊断称为超早期诊断；6个月内(或9个月内)的诊断称为早期诊断。可通过下列检查早期发现脑瘫：(1)俯卧位时手不能支撑身体；(2)坐位不稳定,无保护性伸展反射,(3)倒立位时双下肢均伸直,(4)非对称性紧张性颈反射(ATNR)阳性；(5)握持反射延迟消失；(6)交叉伸展反射延迟消失(7)惊吓反射强烈；(8)踏步反射阳性。

脑电图检查是早期诊断的一个重要方法,阳性率与年龄、类型、有无并发癫痫或智力障碍等有关郑州市儿童医院孔峰等对204例脑瘫进行脑电图检查,阳性率为100%[7]。婴儿前囟未闭,为超声检查提供了一个天窗,,脑室改变与发病原因有关,尤其与颅内出血相关,较CT灵敏,对脑室白质软化的诊断优于CT及MRI,可以连续观察病情变化,无损失,经济方便[8]。

综上所述,早期诊断主要根据病史及体检结合头颅CT或MRI,超声检查、脑电图,体感诱发电位等检查综合诊断。

4早期干预治疗

种种原因使许多患儿误诊,漏诊,失去早期康复的最佳时机,因此提高小儿脑瘫的早期诊断率十分重要。确定诊断往往需要有一定的时间。因此,在实际工作中,作为早期康复对象的小儿不一定是诊断确定的脑瘫儿,而大部分是将来有可能发展为脑瘫的婴幼儿,也可以说早期诊断的意义井不一定是对脑瘫的确定诊断,而是判断是否应该作为早期康复的对象早期诊断,避免误诊[9.10]。随着康复医学的发展,使小儿脑瘫的治疗逐渐被大家接受,治疗越早,效果越好。由于新生儿0～6个月脑组织尚未发育成熟,而且处于迅速生长发育阶段,其脑损伤也处于初期阶段,异常姿势和运动障碍尚未固定,此时期脑可塑性大,代偿能力高,恢复能力强[11.12]。

治疗方法

1.药物治疗:1岁以内的患儿在进行系统康复治疗的同时,可以适当用一些促进脑损伤修复和发育的药物[13],如静脉点滴脑活素、胞二磷胆碱或促神经生长因子、复方丹参注射液等药物,有并发症的患者给予同时治疗并发症。

2.功能训练及阶段性按摩主要训练粗大运动,特别是下肢的功能,综合运用Bobath、Vojta治疗方法以抑制异常姿势、异常运动；技能训练、语言训练、听力障碍的佩戴助听器；同时给予阶段性功能按摩。以上治疗均在家属及医护人员的参与下给予持续不间断运用。[13.14]

3.物理治疗：应用脑循环功能治疗仪、痉挛肌治疗仪、经络导平仪[15]。

4.高压氧疗法：其中3个月以内根据病情可每天治疗1次,治疗5次为1个疗程；3个月后每天治疗1次,10次为1个疗程[16]

此外,还有很多的新的治疗,如传导热疗法、水疗法、冷疗法、音乐疗法、感觉统合障碍治疗方法等[17]。

治疗脑瘫所致的肢体功能障碍,疗效仍不满意,现配合多种综合康复治疗及引导式（conduction)教育体系,可以有效地改善脑瘫患儿肢体的肌张力和异常姿势,促进中枢性运动功能发育。同时脑瘫康复的关键是早期诊断、早期治疗,脑瘫患儿回归社会的可能性大大提高。1～6月发病的患儿治疗后有效率高于2岁以后的患儿治疗后有效率。根据调查资料所示,干预年龄越小,干预效果越好。到2岁以上时发现典型的运动障碍,确诊脑瘫治疗为时已晚[18.19]。

小儿脑瘫的早期诊断及干预综合治疗,要从实际出发,因让人施教,学习不能过快,在教学中不断调整和修改计划,让孩子的潜能充分发挥[20]。提高患儿身体、心理、社会、职业、经济上的能力,极大地促进患儿身心健康和谐发展,更有效地提高脑瘫的治愈率,减低婴幼儿死亡率和后遗症、智残的发生率,为治疗小儿脑瘫患者及家庭带来光明和希望。

参考文献

[1]陆晴友,王秋根.脑瘫的病因学研究[J].中国康复理论与实践,2003.9(3)：191.192.

[2]褚英,王冀平,杨忠秀.86例小儿脑性瘫痪临床漏误诊分析,中国医药指南2011年12月第9卷第36期72-73.

[3]DammannO,LevitonA.Roleofthefetusinperinatalinfectionandneonatalbraindamage[J].CurrOpinPediatr·2000,12(2)I.

[4]早期行为疗法降低仔鼠脑损伤致脑性瘫痪的实验研究9-104.庞伟,李晓捷,张士岭中国中西医结合儿科学2010年1月第1期8-10.

[5]MyrticeAtrice.IBTtherapyguidelinesfortherehabilitationteam.MEDTRONICInc,1998.3.

[6]TiltonAH.Approachtotherehabilitationofspasticityandneuromculardisordersinchildren[J].NeurolClin,2003,21:853-881.

[7]李树春.小儿脑性瘫焕.郑州：河南科学技术出版社,2000.50.

[8]施荣富,郑华城,唐洪侠,王克玲.小儿脑瘫.人民军医出版社2011.49.

[9]燕铁斌,罗向阳.脑性瘫痪康复在于早期干预和综合治疗.新医学杂志,2004,35,261-262.

[10]鲍秀兰.高危儿早期干预和脑瘫发生率的降低.中国康复杂志,2005,20(6)：403.405.

[11]邹小兵,静进发育行为儿科学.北京：人民卫生出版社.2005.56.

[12]麦坚凝.国内脑性瘫痪康复治疗的现状和展望.中华儿科杂志,2005.43：241-243.

[13]务学正。脑瘫儿的疗育.郑州.郑州大学出版社,2004.51.

[14]陈佩娜,张书贵.小儿脑瘫的护理体会.中国全科医学,2002,3：22.

[15]徐开寿.麦坚凝.神经肌肉电刺激在脑性瘫痪儿童治疗的应用进展.中华物理医学与康复杂志,2006,28（11)：781.

[16]刘景昌.高压氧医学的理论与新技术.军事医学科学出版社2004：76.

[17]李海华.小儿发育及脑瘫康复训练图解.哈尔滨：黑龙江科学技术出版社,2006.

[18]林庆,李松.脑性瘫痪.北京医科大学出版社,1999,105.

[19]李晓捷.实用脑性瘫痪康复治疗技术.北京：人民卫生出版社,2010.

[20]王海泉.小儿脑瘫的自然疗法.北京:中国医药出版社,2007.