21例脾切除手术的临床治疗

21例脾切除手术的临床治疗

姜云三

姜云三（黑龙江省伊春市第二人民医院黑龙江伊春153100）

【中图分类号】R657.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)16-0091-02

【摘要】脾切除术是外科常见的手术，脾破裂、原发性脾功能亢进、充血性脾大、感染性疾病、脾肿瘤、邻近脏器恶性肿瘤根治切除、游走脾等根据病情必要时需行脾切除手术。本人从事外科工作多年，2005年至2009年治疗各种原因脾切除术患者21例，其中脾破裂13例、原发性脾功能亢进4例、充血性脾大2例、脾肿瘤1例、邻近脏器恶性肿瘤根治切除1例、手术过程及相关事宜总结如下：

1手术过程

1.1体位和切口：体位依切口而定，一般多采用平卧位，于左腰部垫一沙袋，当选用左侧胸腹联合切口时，则取45°的左侧斜位；当采用横切口时，可采用向后过伸位，以利显露。

切口的选择主要依脾脏的大小和病情而定，最常用左上腹直肌切口。对粘连较多的巨脾，尤其后外侧的粘连，有时尚需在直切口的中部加做一向左开的横切口，也可采用左肋缘下斜切口、左上腹弧形切口等。

1.2探查：进入腹腔后，应仔细探查腹内脏器。若为脾破裂大出血，进腹后即应准确、迅速的控制出血，一边吸尽腹腔积血，一边向血块最多处探查，取出血块，右手扪查脾脏，分开脾脏后方的腹膜，将脾脏向内侧翻转，然后以右手捏住或以脾蒂钳夹住脾蒂及胰尾部，暂时阻断脾动静脉血流，了解脾脏损伤程度，确定手术方案。如脾蒂虽被控制，但腹腔内仍有出血，则可能合并有其他脏器和血管损伤，应对腹腔行全面探查和处理。

对择期脾切除的患者，探查是验证诊断、了解病变和决定手术的重要一环，包括了解充血性脾大的原因，脾脏与周围组织的关系以及脾病所引起的局部解剖上的改变等，如脾有无粘连、侧支循环的多少，脾动、静脉情况以及有无副脾等。对肝硬化的患者，应注意肝的大小、硬化的程度、有无新生物等，并应检查门静脉系统有无栓塞形成，测定门静脉的压力。对先天性溶血性贫血的患者，应检查胆囊及胆管有无结石。

1.3结扎脾动脉：当探查决定行脾切除后，最好先设法结扎脾动脉，使脾脏变小、变软，减少手术困难。对于急诊脾切除术的病例，该操作不应作为常规。

将胃牵向内侧，切开胃脾韧带、左侧胃结肠韧带直接进入小网膜囊，充分显露脾门、胰腺体尾部，沿胰腺上缘可扪及弯曲的脾动脉，小心地切开覆盖其上的腹膜，用直角钳在动脉鞘内分离脾动脉，从其下缘绕过背面引过2根7号丝线，在相距1cm处分别轻柔地结扎脾动脉。在分离解剖脾动脉时，应注意脾静脉就在动脉的背面，不要损伤脾静脉，引起麻烦的出血。若因解剖关系分离困难，不宜强行分离脾动脉而造成出血危险。

1.4游离脾脏：结扎脾动脉后，即应结扎、切断胃脾韧带、脾结肠韧带。必须十分小心地操作，以免在放置血管钳时损伤胃壁，尤其在结扎胃短动脉时。胃脾韧带中最上方的静脉。如未能妥善结扎会造成严重出血，为了避免由于胃扩张而发生术后出血。沿胃大弯的血管必须贯穿缝扎，包括一些胃壁组织。脾下极游离以后，再以右手由脾的外下方将脾翻向内前侧，充分显露脾肾韧带，如粘连不多，可用手指做钝性分离，即可托出脾脏；如粘连紧、侧支循环多时，可沿脾的后外缘自下而上地剪开后腹膜。在腹膜外进行分离，结扎止血，然后分离、结扎、切断脾膈韧带及上极的脾胃韧带，使脾得以充分游离。脾床用热盐水纱布填塞控制渗血，活动性出血必须缝扎止血。

1.5处理脾蒂：脾游离以后，将其翻向内侧，用纱布钝性自上而下地在脾蒂后方轻轻推开胰尾。注意不要损伤胰尾后血管，再将脾脏翻向左侧，用萨氏钳钳夹脾蒂，大弯血管钳紧靠脾门钳夹，在贴近脾门的血管钳的内侧切断、移除脾脏。脾蒂残端先用粗丝线结扎，再以粗丝线贯穿缝扎，最后将血管各分支的断端再分别结扎。

最后取出脾床的纱布垫，冲洗手术野，彻底止血，用“8”字缝合法缝扎脾床创面。应特别注意胰尾、胃大弯、脾床粗糙面有无出血。较大的脾切除术后，应在左膈下放置引流管。

2注意事项

2.1对急诊脾切除术应选用经腹直肌切口，便于腹腔探查时延长切口。一旦确定行脾切除术，术者应尽量地用手将脾脏托出腹腔外，在直视下用脾蒂钳或血管钳夹往脾蒂，按常法切除脾脏。不必先分离韧带和结扎脾动脉，以免耗时过多，过多失血。

2.2分离脾动脉时，应切开动脉的外鞘，将直角钳从动脉下缘伸入血管的背面进行分离，不要从上缘向下绕过，否则，容易损伤伴行的脾静脉及其分支。

2.3脾蒂撕裂引起大出血。一般操作粗暴、牵拉过度，或在急诊手术中急于求成，强行托出脾脏时发生，常常造成脾静脉撕破出血。如不慎将脾静脉撕破，切勿慌张，可先用手将破口处捏住，再用肠钳夹住脾蒂暂时止血，然后分离破裂的静脉，用缝扎的方法止血。

2.4胃壁和胰腺的损伤常发生在手术野显露不理想，盲目分离，尤其是在粘连严重，分离时未能逐一结扎或结扎线脱落，此时术野出血较多更不清楚，加之术者在显露不良的情况下操作亦缺乏信心，匆忙地处理胃脾韧带上端或脾蒂部位，因而术中常损伤胃壁和胰尾。因此，在处理上述两部位时，首先要术野显露良好，决不能盲目操作，务必要辨认清楚后下钳，以免损伤邻近组织。

3并发症

3.1出血、休克：可发生于手术中或手术后。常由于脾脏血管及侧支循环血管的损伤、血管的结扎线不紧或滑脱或创面渗血等所引起。脾脏切除后对手术区的反复检查及彻底止血，是防止手术后出血的重要措施。必要时给予医用止血胶覆盖后腹膜缝扎的出血点。

3.2感染：常见的是左膈下感染，有时可以形成膈下脓肿，多与积血或手术中损伤胰腺有关。手术后膈下放置引流，可减少膈下发生感染的机会，但并不能根本防止其发生。最重要的预防方法仍是手术时的彻底止血，严格无菌操作及避免胰腺损伤。

3.3肺部感染：除一般常见的肺部感染外，较多见的是左胸膜腔积液。可能与手术部位影响膈肌的运动、手术时对膈肌的刺激及手术后膈下感染有关。少量胸膜腔积液除发热外，患者多无其他不适，积液常可自行吸收；大量积液，尤其是急骤发生者，常需多次胸穿抽液及抗生素的治疗。

3.4脾静脉及门静脉血栓形成：脾静脉血栓形成是脾切除术后常见的并发症，表现为长时间的中度发热。严重者可延伸至门静脉，发生门静脉血栓，临床表现为腹痛、发热、黄疸等。故当血小板计数升高达1000×109/L以上时可考虑用肝素抗凝治疗。