吗啡鞘内镇痛联合长托宁静脉镇痛泵用于经尿道前列腺汽化电切术后不稳定膀胱的疗效观察

吗啡鞘内镇痛联合长托宁静脉镇痛泵用于经尿道前列腺汽化电切术后不稳定膀胱的疗效观察

赵英杰关博

赵英杰关博(中国长城铝业公司总医院麻醉科河南郑州450041）

【中图分类号】R697【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）37-0112-02

【摘要】目的探讨BpH（前列腺良性增生）患者行TuRP（经尿道前列腺汽化电切术）后不稳定膀胱的有效防治方法。方法对100例BPH患者均采用经L2-3腰硬联合麻醉下行TuRP治疗。随机分为A组50例，B组50例，A组在行腰硬联合麻醉时于鞘内注入0.5%左布比卡因（珠江润都民彤制药伊捷卡50mg/10ml/瓶）2ml+吗啡0.3mg，手术开始前静注长托宁（成都力思特制药盐酸戊乙奎醚注射液1mg/瓶）0.5mg，术后拔除硬外导管，先给予舒芬太尼（宜昌人福药业枸橼酸舒芬太尼注射液50ug/瓶）10ug静注，作为冲击量，然后连接PCIA（经静脉患者自控镇痛）泵（南通爱普医疗器械有限公司ZB100-2型），镇痛液配方：长托宁1mg+舒芬太尼2ug/kg+妥立士宁（杭州民生药业盐酸托烷司琼注射液5mg/瓶）5mg加生理盐水至100mg；B组患者术后保留硬膜外导管，给0.18%罗哌卡因6ml+舒芬太尼3ug做为冲击量，然后连接PCEA（硬膜外患者自控镇痛）泵（南通爱普医疗器械有限公司ZB100-2型），镇痛液配方：舒芬太尼2ug/kg+罗哌卡因（西安力邦力蒙乐90mg/10ml/瓶）180mg+妥立士宁5mg加生理盐水至100ml镇痛治疗。并对其疗效及不良反应进行对比分析。结论吗啡鞘内注射联合长托宁复合舒芬太尼静脉止痛泵对于防治老年BPH患者TuRP后的不稳定膀胱的发生有更好的疗效，携带方便，乐于接受。

【关键词】吗啡鞘内镇痛长托宁静脉镇痛泵不稳定膀胱

TuRP是目前BPH患者最主要的治疗方式，但术后并发不稳定膀胱是最常见，处理最棘手的并发症之一，发生率的40%-100%[1-2]。不稳定膀胱易诱发出血，干扰尿液引流，感染及心肺合并症[3]。经观察，我们采用吗啡鞘内镇痛联合长托宁复合舒芬太尼PCIA能有效缓解TuRP后不稳定膀胱的临床症状，现报道如下：

1资料方法

1.1一般资料：患者100例，年龄56-78岁，平均67.0岁；体重60-80kg，平均70kg；病史5-15年，平均10年；ASA评分Ι-Ⅲ级，高血压患者经治疗后血压控制在140-150/90-100mmHg；糖尿病患者经治疗后空腹血糖控制在11.1mmol/L以下，近期无上呼吸道及肺部感染史；抗凝药停服2周以上，凝血功能无异常；无抗胆碱能药物禁忌。均于L2-3腰硬联合麻醉下行TuRP治疗，术中麻醉平面控制在T8-10，且术中均辅助给予小剂量咪达唑仑、舒芬太尼镇静、镇痛，有下尿路刺激症状及下尿路梗阻症状，直肠指检前列腺Ⅱ0-Ⅲ0增大，B超：前列腺体积明显增大（30-90g）。手术时间在60±20分钟。

1.2治疗方法：术后尿道内均留置22F三腔导尿管，气囊内注水30ml牵拉，1:5000呋喃西林液持续冲洗膀胱，术后随机分为2组，A组（PCIA）：术后先给予舒芬太尼10ug做预充量，然后按PCIA泵持续静注，镇痛液配方：长托宁1mg+舒芬太尼2ug/kg+妥立士宁5mg加生理盐水至100ml，标速度2ml/h，镇定时间15分钟，PCA流量0.5ml/次，持续40-48h，用完后再配置。B组：术后留置硬外导管，先经硬外导管给予0.18%罗哌卡因6ml+舒芬太尼3ug做预充量，然后接PCEA泵，镇痛液配方：180mg罗哌卡因+舒芬2ug/kg+妥立士宁5ug加生理盐水至100ml，标流速2ml/h，镇定时间15分钟，PCA流量0.5ml/次，持续32-48h，用完后再配置。

1.3疗效评价：疗效评分标准见表1；疼痛采用数字评分定量表1进行评估，分值0-10分，0代表不疼，10代表最疼，观察时间为术后72小时，疼痛值取72小时内最大值。药物治疗有效为1-4分，无效为≥5分，疗效评分见表2

表1疗效症状评分标准（分）

P<0.05有差异，A组与B组有效例数比较有明显差异(P<0.05),有统计学意义。B组无效人数中有5例因30h内硬外导管脱出，算做无效。

1.4不良反应观察

P<0.05有差异

1.5统计学方法：计量资料中以x-±S表示，组间比较用t检验；计数资料用卡方检验，所有统计学分析为SPSS11.0软件完成，P<0.05为差异，有统计学意义。

2结果

2.1一般情况：年龄、体重、病程二组差异均无统计学意义，P>0.05。

2.2疗效评分：A组和B组差异有统计学意义，P<0.05。

2.3不良反应：术后呕吐、皮肤瘙痒二组差异无统计学意义(P>0.05)，谵妄，围术期寒战、下肢麻木二组差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

不稳定膀胱是TuRP后最常见，处理最棘手的并发症之一，其诱发原因包括：由于经膀胱前列腺摘除术的手术创伤刺激，术前膀胱炎未得到有效的控制，气囊导尿管，造瘘管对前列腺窝、膀胱颈、膀胱三角区的刺激，以及患者的情绪紧张等因素均会使膀胱的敏感性增高导致经膀胱前列腺摘除术后出现不稳定膀胱[4]。造成剧烈的憋尿疼痛、前列腺窝出血、冲洗引流管不通畅、切口漏尿、感染等。机理是由于膀胱逼尿肌受刺激产生无抑制性收缩引起，参与逼尿肌收缩的主要是M受体M3亚型。传统的解痉镇痛剂对防治不稳定膀胱效果不稳定。因此，除了术中需妥善放置好导尿管、造瘘管、彻底止血及保持膀胱冲洗引流管畅以外，从解除精神紧张、镇痛、降低膀胱对外部刺激的敏感性等方面也非常重要。

吗啡是阿片类麻醉镇痛药，作用脑内和脊髓内的阿片受体，小剂量吗啡（0.25-0.5mg）鞘内注射可直接作用于脊髓后角胶质中的阿片受体[5]，达到长时10-24小时镇痛作用，减少局麻药和术后镇痛药的使用，且可作用于胸段脊髓神经元的阿片受体影响控制膀胱的植物神经，使膀胱逼尿肌张力下降[6、7]，消除膀胱逼尿肌无抑制性收缩，从而降低不稳定膀胱的发生。但椎管内应用已引起皮肤瘙痒、恶心呕吐等。长托宁为新型长效M型受体拮抗剂，具有选择性M1，M3，N1，N2受体拮抗作用，对中枢和外周均有很强的抗胆碱作用，而对M2受体无明显作用，其对M3，M1选择性作用使其可用于术后不稳定膀胱的防治及术中术后寒战的发生，且不易诱发心血管系统并发症，但是老年人M受体数量减少，易发生口干、谵妄[8]。舒芬太尼是一种新型、中长效、强效阿片受体激动剂，且呼吸抑制作用弱，具有良好的心血管动力学稳定性，具有强效镇痛及镇静作用[9]，可降低术后谵妄的发生，适用于老年患者的PCIA及PCEA治疗。妥立士宁是5-羟色胺受体强效、高选择性抑制剂，可有效降低术后及药物引起的恶心呕吐发生率。以上药物多途径、多靶点、协同作用不仅可以有效降低不稳定膀胱的发生，而且可以降低不良反应的发生。

罗哌卡因是第一个纯左旋体酰胺类局麻药，低浓度小剂量与舒芬太尼应用PCEA则产生良好的镇痛且不影响患者的自主运动[10]，有利于患者的术后康复。但本组研究显示，老年患者由于术后不能良好的配合，实施PCEA硬外脱管率较高，并且由于PCA流量较小导致疗效受影响。

综上所述，吗啡鞘内镇痛联合长托宁舒芬太尼经静脉患者自控镇痛用于老年BHP患者TURP后不稳定膀胱的防治疗效确切，携带方便，乐于接受。虽有不良反应发生，但多不严重，经药物合理配伍、术前心理护理和做好解释工作，疗效确切，老年患者易于接受，值得推广。

参考文献

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