难治性哮喘的处理

难治性哮喘的处理

杜春英

杜春英（黑龙江省克山农场1队卫生所161621）

【中图分类号】R56【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)16-0113-02

【关键词】难治性哮喘药物治疗处理

哮喘是一种慢性气道炎症性疾患，多数患者对糖皮质激素(激素)的治疗反应良好.但有部分患者尽管采用了大剂量的吸入激素，甚至联合长效β2受体激动剂治疗，仍不能控制哮喘，有慢性哮喘症状，并时常有哮喘症状加重，持续的气道阻塞.这些病例被称之为难治性哮喘。本文对难治性哮喘的治疗处理进行研究。

(一)难治性哮喘的常见原因及处理

1．胃食管反流(gastro-oesophagealreflux，GER)引起的哮喘Osier早在1892年的医学教科书中就已指出，哮喘患者知道以午餐为主，以避免因晚餐进食过多而导致哮喘发作。作者在结论中强调，必须重视GER在哮喘难治病因中的关键作用。

2．变应原或其他致喘因子持续存在哮喘患者不断地吸入或反复接触周围环境中的变应原或其他致喘因子，可使其哮喘症状变得难以控制。可造成难治性哮喘的变应原种类繁多。

3．鼻窦炎引起的哮喘鼻窦炎导致支气管哮喘难治疗的可能机制：①鼻窦粘膜上皮受炎性刺激后，经过副交感神经的鼻-支气管反射，即“神经放大作用”而引起支气管痉挛；②鼻窦内的细菌随鼻窦分泌物向下流进支气管和肺，加重气道炎症和阻塞；③上、下气道形成的慢性嗜酸细胞性炎症，使纤毛清除功能受损、上皮细胞下的M胆碱能神经受体暴露等。

4．潜在的肺部感染有学者在为15名依赖口服糖皮质激素(平均35mg/d泼尼松)仍需经常看急诊的重度哮喘患者做支气管活检时发现，这些患者不像轻度哮喘患者以嗜酸性粒细胞和肥大细胞浸润为特征，而是以中性粒细胞和炎症介质(血栓烷和LTB)的增加为特征。该结果提示，难治性哮喘可能与支原体、衣原体等潜在感染有关，而主张给予克拉霉素等治疗。用包括RT-PCR在内高度敏感技术检测发现，50％成年人及80％～85％学龄儿童哮喘症状加重与病毒感染有关。这些病毒包括呼吸道合胞病毒，副流感病毒和鼻病毒。

5．平喘药的“耐药”随着β受体激动剂气雾剂的大量应用，一些国家和地区哮喘病死率非但没有下降，反而呈增高趋势。学者们认为，这一现象与长期和(或)大量应用β2受体激动剂后哮喘患者对该药产生的“耐药”、“失敏”或“快速减敏”有关。由于短效β2受体激动剂虽然能松弛气道平滑肌、缓解哮喘症状，却不能减轻气道的变态反应炎症，长期、规则地单独应用短效β2受体激动剂可掩盖气道炎症的存在。一旦停用该药，在24小时内患者的气道反应性显著增高，并可持续2周以上。气道反应性的增高，可使哮喘患者对各种内源性和外源性、特异性和非特异性的刺激更为敏感，使哮喘病情恶化，难以控制。

6．依从性差的哮喘患者国内外的多项调查结果及作者的临床经验均显示，许多所谓“难治性哮喘”与患者未能遵照医嘱有关。在严重哮喘患者中不服从治疗的情况相当严重。

7．特应性哮喘特应症(atopy)患者作变应原皮试时往往对多种变应原均呈阳性反应。这种患者减敏治疗的疗效往往不好，成为难治性哮喘的原因之一。

(二)用于难治性哮喘治疗的药物

对重症哮喘难治性哮喘治疗仍十分棘手，糖皮质激素还是临床医生首选药物，因为目前尚无哪一种药物能完全取代它，一般采用较大剂量吸入糖皮质激素加长效受体激动剂，一小部分患者，通常被称为“激素依赖性哮喘”，还需要同时规则口服糖皮质激素。有些病例，尤其是阿司匹林性哮喘用白三烯拈抗剂有一定效果，呼吸道阻塞症状及鼻部症状得到进一步改善。白三烯拮抗剂和(或)口服缓释茶碱可作为综合治疗的一部分，旨在减少对大剂量吸入或口服糖皮质激素的需求，同时维持哮喘症状的良好控制。

参考文献

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