胸腋下小切口在胸外科手术的应用探讨

胸腋下小切口在胸外科手术的应用探讨

陈国海

陈国海（广东省罗定市人民医院527200）

【中图分类号】R615【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）05-0282-02

选择手术切口，是保证外科手术顺利进行的重要措施之一。胸外科手术常规开胸切口有胸骨正中切口、后外侧切口、前外侧切口、腋下切口、胸腹联合切口、双侧开胸切口等[1]。以后外侧切口、胸骨正中切口为主的传统切口虽然暴露充分，但创伤大、出血多、恢复慢、切口美容效果差。随着微创技术的发展，胸部小切口在胸外科手术中的应用越来越多，其中腋下小切口（limitedaxillarythoracotomy，LAT）就是使用较多的一种手术入路。本文针对腋下小切口的手术原则、类型、适应症和应用效果等内容进行了一些探讨。

1腋下小切口手术原则、类型及适应症

1.1腋下小切口手术原则尽管小切口手术具有创伤小、出血少、恢复快等优点，但需要考虑足够的暴露；如果术野显露不佳，又没有扩大显露的方法，手术将会遇到很大的困难。切口暴露长度与病变性质、部位、大小及患者胸廓等有着密切的关系，还与手术操作要求有关。据文献[2]介绍，切口在10cm以下时，术野不能为术者与助手同时观察；切口在8cm以下，手难以进入胸腔操作，因此在设计切口时需处理好微创与术野之间的矛盾，当术野显露不充分时应有延长切口的方法。腋下小切口长度一般在4～15cm，没有胸腔镜辅助的切口长度多在8～15cm，有胸腔镜及其器械辅助的切口长度可减小至4～8cm[3]。

另外，需处理好小切口与常规切口的关系。腋下小切口的操作技术要求更高，手术时间不应比常规切口更长，因为延长时间而引起的损伤可能超过微创手术带来的好处；手术环节复杂、紧急、病变组织巨大（如巨型肿瘤切除）等情形更适合常规切口手术。

1.2腋下小切口类型及适应症

1.2.1水平切口患者体位取侧卧位或患侧垫高45°的平卧位，患侧上肢外展，肘部弯曲并固定在头架上。切口选在腋前线至腋后线之间的肋水平位置。需要扩大术野显露时，切口可向前、后方延长。借助手术刀、电刀切开皮肤及皮下组织，直到露出前锯肌。通过分离胸壁肌肉浅面和浅筋膜，露出胸大肌和背阔肌。此处应小心操作以避免胸长神经和肋间臂神经损伤。将胸大肌往后牵拉，牵起前锯肌并用电刀将其从肋骨上分离，露出肋间隙后避开肋间神经和血管切开肋间肌及筋膜。使用2个小号牵开器牵开肋骨和肌肉，完成开胸。关胸时使用0号可吸收缝线闭合切口。手术适应症：⑴可进行常规后外侧切口的大部分手术，如肺、胸壁、纵隔、膈肌、食管等手术，手术切口选择：切除交感神经链、肺尖病变等，可选第3肋间切口；切除肺上叶、肿瘤及纵隔病变活检，可开第4肋间切口；切除肺下叶或全肺可选第5肋间切口；食管裂孔疝修补在6～7肋开切口；贲门失驰缓征肌层切口应在7～8肋；⑵切除第一肋骨；⑶有美容需求的患者等[2]。

1.2.2垂直切口体位和患侧上肢固定方法同水平切口。切口开在腋中线上，起至第3肋，最长在8～9肋附近结束。切开皮肤及皮下组织，显露前锯肌。剥离前后皮瓣后，垂直切开前锯肌。牵开胸大肌和背阔肌并露出骨性胸壁后，可选择适当的入胸平面。切开并剥离肋骨骨膜后，用小拉勾或牵开器牵开肋骨入胸。需要增加暴露时可切除肋骨。手术适应症：⑴操作不太困难的肺、胸膜、纵隔、膈肌、食管等手术；⑵需要保护肌肉或有美容需求的患者；⑶心肺功能较差，难以耐受常规手术的患者[2]。但该切口术野深，创伤较大，操作不及水平切口方便，应用有所局限。

2腋下小切口手术应用效果

2.1肺部手术应用效果肺部手术治疗肺大疱、气胸、脓胸、肺叶切除、肺癌切除或开胸探查等，采用腋下水平切口一般在第3肋间或第4肋间进胸，切口长度多在8～15cm；采用腋下垂直切口由第3肋间或第4肋间起沿腋中线纵向切口，切口长度依进胸位置而定（一般不超过15cm）。徐久东等[4]治疗68例患者，其中气胸25例、肺大疱18例、肺癌9例、开胸探查16例。采用腋下垂直切口，由第4肋腋中线行纵向切口，平均长度cm，经4～5肋间进胸，切开肋间肌、胸膜长度cm，用开胸器撑开肋骨，尺寸以手能进胸腔为度。手术达到预期效果，术后恢复快、切口隐蔽、愈合良好。马国军等[3]比较了腋下小切口与常规后外侧切口治疗肺癌Ⅰ～Ⅲ的效果，151例患者中行腋下水平切口80例，常规后外侧切口71例。腋下切口组在腋下第3或第4肋间水平行开口410cm，进胸后撑开3～5cm，平均切口长度cm（其中21例胸腔镜辅助腋下切口，平均长度约5cm；59例单纯腋下切口，平均长度约8cm）；后外侧切口组在锁骨中线肩胛线第5或第6肋间开切口，平均切口长度cm，切断背阔肌、胸大肌及肋骨进胸。结果在手术时间、出血量、术后离床时间等临床指标方面，腋下小切口组均优于常规组。

2.2食管疾病手术应用效果食管疾病中食管癌的手术治疗常需要开胸，手术切口的选择，既要能够切除肿瘤及进行颈部或胃食管吻合，还要方便对纵隔、胃周区域淋巴结清扫。张俊杰[5]采用腋下垂直切口全部（食管癌胸上、中、下段皆有）由左腋下切口进胸，王庆安等采用食管上段手术取右腋下切口，食管中、下段治疗取左腋下切口[6]。他们采用腋下小切口治疗食管癌效果均优于常规后外侧切口。

3结语

综上所述，腋下小切口在胸外科手术中已获得较好应用，与常规切口技术相比，具有切口小、损伤小、出血量少、病痛轻、恢复快、切口美容等特点，在临床应用上具有广阔的前景。

参考文献

[1]孙玉鹗.胸外科手术学（第二版）[M].北京：人民军医出版社，2004：63-74.

[2]周乃康，崔忠厚，梁朝阳.胸部微创外科手术学[M].北京：人民军医出版社，2005：137-161.

[3]马国军，张逊韩，洪利.腋下小切口与传统后外侧切口肺癌切除术的对比分析[J].天津医药，2011,39(1)：17-19.

[4]徐久东，冯国彬，雷蕾.经腋下小切口在普胸手术中的应用体会[J].现代中西医结合杂志，2012,21(21)：2353-2354.

[5]张俊杰.腋下小切口与标准后外侧切口食管癌手术比较[J].中国医学创新，2011,8(30)：20-21.

[6]王庆安，王海宁，张海龙.腋下小切口技术在食管癌手术中的应用[J].中华胃肠外科杂志，2010,13(4)：306.