小肠型肠套叠64例临床分析

小肠型肠套叠64例临床分析

杨春晓王英娈

杨春晓王英娈（山东省淄博市临淄区人民医院肝胆外科255400）

【摘要】目的对小儿小肠型套叠治疗方法进行探讨。方法采用超声显像对64例临床可疑小肠套叠患儿进行检查确诊，进行空气灌肠复位或手术治疗。结果64例急性小肠套叠患儿中早期就诊的42例患儿空气灌肠复位成功，晚期就诊的22例患儿空气灌肠复位复位失败，行手术治疗。结论空气灌肠对治疗早期小肠型肠套叠效果明显，小儿小肠型套叠早期尽早采用空气灌肠治疗，对于晚期小儿小肠型套叠应手术治疗。

【关键词】小肠套叠；儿童；空气灌肠；手术治疗

肠套叠是指某段肠管及其附着的肠系膜套入到邻近肠腔造成肠梗阻的征象。它是婴儿时期的一种最常见的急腹症之一。目前将肠套叠分为六型：小肠型、结肠型、回盲型、回结型、复套型、多发性。小肠型肠套叠是急性肠套叠的一种特殊类型，临床上较少见，目前对小肠套叠是否采用空气灌肠治疗仍有争议。我院普外科对1987～2009年共收治64例小儿小肠套叠病例，总结分析如下。

1一般资料

本组64例，发病年龄6个月～5岁，其中1～4岁多见，男女比例约为3∶1。临床症状及体征：患儿于发病后2～36小时来院就诊，阵发性哭闹占88%，呕吐占93%，腹部触及包块占72%，果酱样大便占33%。

诊断：所有小肠套叠的诊断都依赖于超声检查，患儿取平卧位，常规扫查腹腔实质性脏器，探查肝前、盆腔明确有无腹腔积气、积液，多切面沿结肠走向探查排除结肠型、回盲型、回结型肠套叠，扫查小肠区域可见为横切呈“靶环征”或“同心圆征”，纵切呈“套筒征”或“三明治征”，有10例患儿同时发生2处小肠套叠，同一切面上可见2个“靶环征”。在64例患儿中，有24例在横切面的“同心圆征”内可见到伴随有肠系膜套入而产生的“新月征”。所有小肠套叠包块的位置都沿着小肠的分布区而分布，包括左下腹26处、左上腹10处、右下腹4处、右上腹8处，还有16处分布在脐周。20分钟后再次复查彩超观察小肠套叠征象有无消失，若套叠征象存在考虑小肠套叠诊断明确。

治疗及结果：64例患儿均行空气灌肠治疗，其中42例复位成功，其就诊时间在发病后2～6小时，42例患儿中36例一次复位成功，多于3～6min内完成；6例经再次复位成功。本组患儿灌肠过程中无一例发生肠破裂穿孔。其余22例复位失败者行手术，其就诊时间在发病后10～36小时，其中套叠部位严重水肿嵌顿12例，行手法整复成功，肠坏死6例，行肠切除肠吻合术，小肠息肉继发性肠套叠4例，行肠切除肠吻合术。

2讨论

肠套叠是婴幼儿期常见急腹症之一，发病年龄以4～10月的婴儿最为多见，近20年来肠套叠的发病率呈下降趋势[1]。肠套叠原因未明，目前有腺病毒感染学说及肠痉挛等学说[2]。小儿小肠型套叠绝大多数为肠蠕动紊乱所致，与结肠型套叠相比具有套入部较短、套叠外径较小、移动度较大以及易松解等解剖特点[3]，临床表现常不典型。

婴幼儿原发性肠套叠最常见的类型是回盲型[4]，小肠型肠套叠发病率低，而小肠套叠早期难以通过X线检查确诊[5]，也难以通过X线判断灌肠复位是否成功，故超声波检查不仅在小肠套叠早期成为首选的检查方法，也是判断肠套叠复位是否成功的主要方法。早期常规B超检查中多应用低频探头和常规频率探头，腹部超声常规频率的探查显示较为困难，因此较难确诊；目前B超检查中多采用高频探头，小肠型肠套叠确诊率明显升高。陈建荣等[3]报道小肠套叠在肠套叠病例中所占比率提高到了45.77%。目前B超成为确诊小肠套叠的首选方法，而对小肠型肠套叠灌肠后常规复查B超是明确灌肠成功的主要手段。

有学者认为小肠套叠由于套入肠管与鞘部直径相差不大，套叠较牢固，且小肠肠壁较薄，重复灌肠穿孔机率大，因此空气灌肠对其诊断治疗无帮助[6]。另有报道明确提出小肠套叠不宜进行生理盐水灌肠复位[7]。但也有学者持不同观点。1940年Goldman提出暂时性小肠套叠的概念[8]，认为部分小肠套叠可不经任何处理自行复位。有文献报道其发生率约为17%[9]。另部分小肠套叠可自行松解或转变为其他类型的肠套叠，特别是回结型肠套叠[5]。中国医科大学附属盛京医院超声科分析总结了暂时性小肠套叠的超声影像特点[10]，包括：①套入长度短（多<4cm），套叠直径小（多<2.2cm）；②不伴有肠壁水肿；③在检查过程中可见到套入部频繁的蠕动；④套叠内无肿大淋巴结，无病理性先驱物；⑤套叠内多数可见到由套入的肠系膜产生的“新月征”。结合临床经验我们认为，暂时性小肠套叠和持续性小肠套叠只是原发性小肠套叠的不同临床阶段，在小肠套叠早期，由于套入长度短、直径小、不伴有肠壁水肿，套叠的张力较小，不伴有器质性损害，如缺血、坏死等，因为套叠张力小，此时小肠套叠可通过肠蠕动有一定自发复位可能，即上文所说的暂时性小肠套叠。在此期间套叠张力较小，予空气灌肠很大可能复位成功。我们报道空气灌肠复位成功的42例患儿均发病早期来院就诊，就诊时间在发病后2～6小时，部分患儿在仅出现第一次呕吐后就来院就诊，42例患儿均无血便等病程晚期表现。

随病程发展其中部分暂时性小肠套叠自行复位，部分暂时性小肠套叠转化为其他类型的肠套叠，特别是回结型肠套叠，部分暂时性小肠套叠没有复位也没有转化为其他类型肠套叠，随时间延长因鞘部肠管持续痉挛导致套入部肠管发生循环障碍，导致肠壁水肿，使套叠张力不断增大，小肠套叠失去了自发复位可能，即持续性小肠套叠，随套叠张力增大使空气灌肠复位成功可能性逐渐降低，进一步加重可引起肠坏死，这时往往需要手术治疗。我们报道22例手术治疗的患儿来院就诊时间晚，就诊时间在发病后10～36小时，空气灌肠复位失败，行手术治疗。

我们认为对于早期就诊的小肠套叠患儿应用空气灌肠复位，因此时的套叠张力小，有很大可能复位成功。而对于晚期就诊的小肠套叠病人，因套叠张力大，而空气灌肠时结肠气体因回盲瓣阻挡小肠气体压力低于灌注压，故复位可能性极小，应及时手术治疗。

参考文献

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[3]陈建荣,厉挺,马校军,等.高频超声显像在小儿小肠套叠诊断和灌肠复位治疗中的价值[J].中国超声医学杂志,2005,21(3):205-207.

[4]ChavhanGB,MasraniS,ThakkarH,etal.Sonographyinthediagnosisofpediatricgastrointestinalobstruction.JClinUltrasound,2004,32(4):190-199.

[5]戚庭月,孙红光.小儿小肠型肠套叠的超声诊断分析[J].中国医学影像技术,2008,24(10):1619-1621.

[6]翟成琦.小儿小肠套叠[J].中华小儿外科杂志,1994,4(2):111.

[7]周玉玲,孙文丽.B超下生理盐水灌肠治疗小儿急性肠套叠[J].临床小儿外科杂志,2004,3(3):235-236.

[8]GoldmanL,ElmanR.Spontaneousreductionofacuteintussusceptioninchildren:itsincidenceandsignificanceinthediagnosisandtreatmentofrecurrentintussusception[J].AmJSurg,1940,49(2):259-263.

[9]KorneckiA,DanemanA,NavarroO,etal.Spontaneousreductionofintussusception:clinicalspectrum,managementandoutcome[J].PediatrRadiol,2000,30(1);58-63.

[10]张尧,李士星,时博,等.小儿暂时性小肠套叠的超声表现及其临床特点[J].中国临床医学影像杂志,2010,21(4):293-295.