探讨磁共振成像检查对膝关节外伤性骨挫伤诊断意义

探讨磁共振成像检查对膝关节外伤性骨挫伤诊断意义

彭伟李春龙(通讯作者)王栋周继承

彭伟李春龙(通讯作者)王栋周继承

（哈尔滨医科大学附属第五医院骨科黑龙江大庆163316）

【摘要】目的：探讨磁共振成像对膝关节外伤性骨挫伤的诊断价值。方法：回顾性对X或CT线检查为阴性的65例骨挫伤患者的MRI资料进行分析。结论：对于X或CT线检查为阴性的膝关节外伤且仍有临床症状病人中，磁共振成像中脂肪抑制序列对膝关节外伤性骨挫伤有较高的敏感性，优于T1WI及T2WI，为临床的诊断和治疗提供可靠的影像学资料，具有较高的临床应用价值。

【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）27-0199-02

骨挫伤(bonebruise)是外力作用引起的骨小梁断裂和骨髓水肿、出血，在平片和CT上常无异常发现[1]。主要为病变区出血、水肿和微小骨小梁断裂，平片检查无异常改变。属于比较隐匿的骨损伤，是骨关节外伤中最轻型的损伤，但MRI是目前临床惟一能发现骨挫伤病变影像学检查方法[2]，MRI成像技术能清晰反应患者骨挫伤病灶位置、大小和程度。故选取65例X线或CT检查为阴性的MRI考虑骨挫伤患者为研究对象，探讨核磁共振诊断骨挫伤应用价值。

1.资料与方法

1.1一般资料

选择我院2012年1月至2015年1月经MRI诊断的膝关节骨挫伤患者65例，男41例，女24例；年龄15～56岁，平均年龄35.4+11岁。均有不同程度外伤史。临床症状主要为膝关节疼痛65例，行走困难48例，关节红肿37例。X线检查未见骨质断裂65例，其中骨质增生性改变10例，胫骨近端骨软骨瘤1例，检查时间为伤后24小时内。其中12例同时有CT检查，均未见骨质明显异常，检查时间为伤后1～10天。

1.2MRI检查方法（伤后1-3周）

使用飞利浦公司3.0Ｔ磁共振机、膝关节表面线圈。扫描序列：快速自旋回波（FSE）序列和脂肪抑制SPAIR（TE40ms，TRshortest）序列。扫描参数：FSE序列T1WI（TR500-700ms，TE20ms），T2WI（TR200ms，TE11.51ms）；脂肪抑制SPAIR序列，TR2900ms，TE32ms。以上序列行矢状位、冠状位扫描。层厚3mm，层间距0.5mm。

1.3MRI影像观测诊断

由2位核磁医师（2名副主任医师）采用双盲法对65例膝关节骨挫伤病例的图像回顾性复习记录骨挫伤观测病灶的部位、病灶数、MRI表现、并在简图上标示出；同时记录关节附属结构损伤的部位及类型。

2.结果

2.1骨挫伤部位

65例骨挫伤病人共发现骨挫伤病灶97处，单发骨挫伤24例，多发骨挫伤41例。其中位于股骨内侧髁21处，外侧髁32处，胫骨平台14处，胫骨内侧平台6处，胫骨外侧平台10处，髌骨9处，腓骨小头4处。

2.2骨挫伤信号特点

本组97处骨挫伤病变中，T1WI上显示病变81例占83.5%，T2WI上显示病变47例占48.5%，脂肪抑制序列上病变全部显示占100%。病灶在T1WI上主要表现为低信号，呈斑点状、斑片状或大片状，边界模糊不清，T2WI上表现为不均匀等或稍高信号，以中央信号强度为最高；脂肪抑制PDWI上表现为明显高信号，边界清楚，与信号被抑制的邻近正常骨髓形成鲜明对比，分界也较T2WI成像更为清楚。

2.3MRI分型[3]

Ⅰ型表现为干骺端骨干区弥漫性信号改变，共23例，占23.7%；Ⅱ型表现为软骨下骨皮质连续性中断，共26例，占26.8%；Ⅲ型表现为软骨下骨内见到局限性信号改变区，共48例，占49.5%。

2.4膝关节骨挫伤同时伴有的附属损伤

本组65病例中，发现除骨挫伤外，部分病例同时伴发膝关节其他组织损伤。其中伴有前交叉韧带损伤27例，伴有后交叉韧带损伤9例，伴有侧副韧带损伤22例，伴有内侧半月板损伤29例，外侧半月板损伤48例，关节软骨损伤15例。

3.讨论

1989年，Mink和Deutseh[4]首先描述了一组X线阴性的外伤性膝关节病变的MRI表现，称之为“隐匿性骨折”，并将其分为4类：骨挫伤、应力性骨折、股骨和胫骨骨折、骨软骨骨折，提出了骨挫伤的概念。后又有许多学者对其进行归纳分类，到目前为止，骨挫伤仍作为一个影像学诊断名词独立存在，临床诊断很少应用。就目前科学技术水平来讲，骨挫伤虽然在普通X线及普通CT检查中均无任何异常表现，除MRI外，Pache等[5]通过双源CT仿真非钙化技术准确检出骨挫伤。故MRI虽然不是唯一一种，却是目前临床应用比较广泛的一种发现骨挫伤病变影像学检查方法[8]。

3.1临床意义

膝关节作为人体内最大且结构最复杂的关节，半屈曲位时可有小腿的旋转运动，承受体重的同时还要完成腿部的各种动作，因此同时也是损伤机会较多的关节。故临床上外伤导致膝关节肿痛、活动受限的病例较多，但有很多病例X线或CT检查无明显骨折，病人休息对症治疗后局部症状、体征仍较重，行走站立等活动明显受限，故为进一步诊治，部分病人选择行MRI检查以明确诊断，从而发现了一些膝关节骨挫伤病例，在这些病例中不乏骨挫伤为膝关节疼痛不适唯一病因的病例，本组病例中有13例病例为单纯骨挫伤。故在临床症状明显，X线或CT检查无明显骨折，行MRI检查不失为一种无创而有效的骨挫伤诊断方法。明确诊断，避免下一步其他不必要甚至有创检查手段的应用，使病人能够得到针对病因及时有效治疗，减轻病人痛苦。

在骨挫伤病例中大部分同时伴有附属结构的损伤，如半月板、侧副韧带、交叉韧带损伤软骨损伤等。本病例组中有52例病人伴有附属结构的损伤。当然这也是病人患肢疼痛活动受限的原因之一，需同时治疗。有研究表明，骨挫伤与附属结构的损伤之间有一定的相关性，如骨挫伤同时发生在股骨外侧髁和胫骨后外侧平台而形成的对吻伤，可作为诊断前交叉韧带断裂的间接征象[6]；膝关节后中胫骨平台的骨挫伤，需要重点考虑后交叉韧带损伤合并前交叉韧带损伤；胫骨平台出现骨挫伤，也同时需要考虑半月板损伤可能[7]。因而，发现骨挫伤后应根据骨挫伤情况考虑是否伴有附属结构的损伤，反之亦然。

3.2骨挫伤愈合时间

关于骨挫伤愈合时间目前争议较大，这可能与骨挫伤的严重程度及是否合并其他病变有关，单纯骨挫伤吸收时间为数周，而伴有软骨下损伤或骨软骨损伤的斑片状骨挫伤可持续存在数年[8]。1个月后复查完全消失15.6%(5/32)，3个月后复查完全消失21.9%（7/32）；6～12个月完全消失43.7%(14/32)，18.7%(6/32)在1年后骨挫伤信号还没完全消失[9]。故骨挫伤愈合时间差异较大，有的个别病例需较长时间。本病例组内伤后时间较为局限，为3周内病人，符合上述情况。同时也提示大家，在伤后X线或CT检查无明显骨折，较长时间（数月甚至1年以上）仍有膝关节不适疼痛时，仍需考虑是否有骨挫伤存在可能。

3.3MRI显示特点

骨挫伤发生后，骨挫伤局部发生骨髓水肿，同时MRI对骨髓水肿极为敏感，故而可发现并诊断骨挫伤。但骨髓水肿是由病变组织血管过多、灌注过度、水的外渗作用等造成的一个基本、共同的病理现象，为非特异性的。因而在不同的MRI检查序列里骨挫伤病变与周围组织对比清晰程度有所区别，造成了不同检查序列诊断率的不同。如骨挫伤在T1WI上主要表现为低信号，呈斑点状、斑片状或大片状，但边界模糊不清，与相对略高信号的正常骨松质形成区别，诊断率尚可，本组病例正确诊断81例，占83.5%，分析原因，当骨挫伤损伤较轻、范围较小时对比差异较小容易漏诊。骨挫伤在T2WI上表现为不均匀等或稍高信号，但由于松质骨内本身含有的较多的红、黄骨髓在T2WI上信号就较高，使得骨挫伤的病变的高信号相对松质骨信号不那么显著，因而诊断率较低，本组病例正确诊断47例，占48.5%。在脂肪抑制序列上，当将高信号的脂肪被抑制后，松质骨内本身含有的红、黄骨髓信号降低，进而骨挫伤的异常高信号就能很好地突出显示于病变区内，大大提高诊断正确率，本组病例中正确诊断率达100%。因而，MRI脂肪抑制序列是诊断骨挫伤的理想选择。当然除了脂肪抑制序列外，还有其他较敏感的诊断方法，如王凡[10]等发现MRI水激发序列对于骨挫伤非常敏感。

同时注意其他疾病的鉴别诊断，如感染、慢性创伤性关节炎、局部隐匿性骨折、青春期的局部红骨髓化、血液系统疾病等均可在局部出现类似骨挫伤的影像学改变。故需结合临床注意鉴别诊断。

总之，MRI对骨挫伤病灶具有较高的分辨率和敏感性，既可以清晰显示骨挫伤，又可以显示膝关节其它附属结构的损伤。对于X或CT线检查为阴性的膝关节外伤且仍有临床症状病人中，磁共振成像中脂肪抑制序列对膝关节外伤性骨挫伤有较高的敏感性，优于T1WI及T2WI，为临床的诊断和治疗提供可靠的影像学资料，具有较高的临床应用价值。随着科学发展，影像技术水平的进步，相信会有更多精准、便捷的诊断技术出现，服务临床，造福于民。

【参考文献】

[1]白人驹，徐克.医学影像学[M].北京：人民卫生出版社，2013.

[2]GallowayHR，MeikleGR.DespoisM．Patternsofinjuryinpatientswithradiographicoccultfractureofneckoffemur∞determinedbymagneticresonanceimaging[J].AstralasRadiol，2004；48：21-24.

[3]胡高军.膝关节骨挫伤磁共振诊断价值[J]-现代中西医结合杂志，2010，5：1649-1650.

[4]MinkJH;DeutschALOccultcartilageandboneinjuriesoftheknee：detection，classificationandassessmentwithMRimaging1989.170：823-829.

[5]PacheG;KraussB;StrohmPDual-energyCTvirtualnoncalciumtechnique:detectingposttraumaticbonemarrowlesions-feasibilitystudy2010，256:617-624.

[6]郑雷，孙百胜，刘禄明等.MRI对急性膝关节骨挫伤的临床应用价值[J]-医学影像学杂志，2009，19：1020-1023.

[7]孙国静骨挫伤在膝关节损伤中的研究进展[J]-东南国防医药，2013(5):508-510.

[8]杨献峰.朱斌.蒋青膝关节周围骨挫伤的临床与影像学研究进展[J]-中华放射学杂志2013(2)：190-191.

[9]王军，王旭荣.膝关节骨挫伤的MRI表现及愈合时间的观察[期刊论文]-实用放射学杂志2007(3)：358-360.

[10]王凡，陈家祥.MRI脂肪抑制与水激发技术在膝关节骨挫伤中的临床应用[J]-中外医疗，2014，19:8-10.