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【摘要】急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)为临床常见一种心血管疾病,其并发症及死亡率均较高,严重威胁患者生命安全。一般情况下,原有心肌梗死或不稳定型心绞痛患者出现STEMI可能性较高,并且当冠脉支配的相关心室壁出现完全性坏死,将会于心电图中表现出ST段抬高,与心肌酶谱、临床表现等结合,可确诊为STEMI。针对STEMI患者,于发生后3h内予以静脉溶栓治疗,可达到与冠状动脉介入手术(PCI)基本相似的治疗效果。在我国医疗资源分布不均匀情况下,STEMI治疗方案中,静脉溶栓仍为STEMI治疗常用且重要一种治疗方式,本研究就STEMI溶栓治疗进展进行综述。
【关键词】STEMI;静脉溶栓;药物;治疗
急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)为急性冠脉综合征的一种,动脉粥样硬化斑块破裂为其主要病理基础[1]。STEMI引发的重要病因包括有情绪过于激动、过于劳累、寒冷刺激、暴饮暴食及饮酒、吸烟等。STEMI患者多并发感染,且出现持久性胸骨后疼痛、心前区压榨性疼痛,予以硝酸甘油服药后无法有效缓解,部分糖尿病或老年人因神经敏感性不高,疼痛表现不明显[2]。目前,对于早期心肌梗死患者,尤其是STEMI患者,主要予以静脉溶栓治疗,属于心肌梗死再灌注治疗一重要手段。现本文就STEMI静脉溶栓治疗进行综述,并作报告如下。
1静脉溶栓治疗STEMI
1.1溶栓适应证及禁忌证目前,部分医院尚无急诊介入治疗,导致患者延误就诊,错失最佳灌注时间,因而,若无禁忌证者,需及早进行溶栓治疗[3]。一般起病时间在12h以内,年龄为75岁以下,相邻两个或两个以上导联抬高(肢体导联≥0.1mV,胸导联≥0.2mV);或者发病时间为12-24h之间,仍出现进行性缺血性胸痛者,可考虑行静脉溶栓治疗[4-5]。在进行溶栓治疗前,需对患者病史进行详细询问,既往出现出血性脑卒中、近1年内出现脑血管疾病者需禁止;近期内脏出血者、颅内肿瘤者、未控制高血压(即>180/100mmHg)、严重高血压病史者;近2-4周具创伤史、目前正使用抗凝药物、较长时间心肺复苏者;或近3周有外科大手术者[6-7]。以上均是STEMI静脉溶栓治疗禁忌证。
1.2溶栓治疗机制对于人体内的溶栓而言,主要是纤溶与抗纤溶进行共同作用造成的结果,而纤溶作用实现同血液中两种纤溶酶原激活剂具一定关联[8]。溶栓治疗通过使用外源性纤溶酶激活剂促纤溶酶原转变成纤溶酶,然后对血栓进行溶解,促闭塞关注动脉可恢复正常,实现心肌血流、供氧恢复,从而恢复心肌细胞[9]。静脉溶栓治疗具一定时间依赖性,由于急性心肌梗死为心肌细胞不可逆坏死,时间延长将导致周围心肌细胞缺氧、缺血情况更为严重,造成梗死范围增大[10]。而缺血时间延长,侧支循环建立变差,血栓性质与结构亦出现改变,将导致溶栓过程更困难[11]。
1.3溶栓药物的选择静脉溶栓药物发展大致可分成4代,其中第一代主要代表为链激酶与尿激酶,属于非选择性纤溶药物,具有较强溶栓作用,但无特异性,可引起全身性纤溶状态,不良反应较多[12]。第二代溶栓剂以t-PA作为代表,为具选择性纤溶药,可避免全身性出血情况,但半衰期较短,临床需对其药量进行掌握[13]。第三代溶栓药物为替尼普酶、瑞替普酶等,其选择性更强,且半衰期更长,能够单次给药,患者安全性增加[14]。第四代溶栓药物为PUW、XR5118等,均为海洋微生物中提取的PAI-1合成抑制剂,能够促血浆中t-PA浓度升高而发挥溶栓作用,其不良反应最小,可口服给药[15]。
2静脉溶栓局限性及未来展望
STEMI患者行静脉溶栓治疗常见不良反应为出血,且易出现再次梗死或心绞痛情况。此外,静脉溶栓并非适用于所有人,若患者具难以控制严重高血压或近期内具出血倾向,则不适合进行溶栓治疗。同时,溶栓治疗仅适用溶解冠脉内血栓,而对于血管狭窄无效,所以,针对溶栓后TIMI3级血流比较低者,后期需进行补救性微创手术治疗。但静脉溶栓剂具有高效、用药方便、安全、价格低廉、半衰期短等特点,其研发对于基层医院,尤其是医疗卫生条件差或偏远山区医院治疗心肌梗死,具有重要意义,可有效提高救治成功率。降低并预防静脉溶栓并发症,为提升溶栓成功率重要指标之一。
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