急性ST段抬高型心肌梗死静脉溶栓治疗进展综述

急性ST段抬高型心肌梗死静脉溶栓治疗进展综述

蔡瑜

武宣县人民医院。??内二科???广西省来宾市??邮：545900

【摘要】急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）为临床常见一种心血管疾病，其并发症及死亡率均较高，严重威胁患者生命安全。一般情况下，原有心肌梗死或不稳定型心绞痛患者出现STEMI可能性较高，并且当冠脉支配的相关心室壁出现完全性坏死，将会于心电图中表现出ST段抬高，与心肌酶谱、临床表现等结合，可确诊为STEMI。针对STEMI患者，于发生后3h内予以静脉溶栓治疗，可达到与冠状动脉介入手术（PCI）基本相似的治疗效果。在我国医疗资源分布不均匀情况下，STEMI治疗方案中，静脉溶栓仍为STEMI治疗常用且重要一种治疗方式，本研究就STEMI溶栓治疗进展进行综述。

【关键词】STEMI;静脉溶栓;药物;治疗

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）为急性冠脉综合征的一种，动脉粥样硬化斑块破裂为其主要病理基础[1]。STEMI引发的重要病因包括有情绪过于激动、过于劳累、寒冷刺激、暴饮暴食及饮酒、吸烟等。STEMI患者多并发感染，且出现持久性胸骨后疼痛、心前区压榨性疼痛，予以硝酸甘油服药后无法有效缓解，部分糖尿病或老年人因神经敏感性不高，疼痛表现不明显[2]。目前，对于早期心肌梗死患者，尤其是STEMI患者，主要予以静脉溶栓治疗，属于心肌梗死再灌注治疗一重要手段。现本文就STEMI静脉溶栓治疗进行综述，并作报告如下。

1静脉溶栓治疗STEMI

1.1溶栓适应证及禁忌证目前，部分医院尚无急诊介入治疗，导致患者延误就诊，错失最佳灌注时间，因而，若无禁忌证者，需及早进行溶栓治疗[3]。一般起病时间在12h以内，年龄为75岁以下，相邻两个或两个以上导联抬高（肢体导联≥0.1mV，胸导联≥0.2mV）；或者发病时间为12-24h之间，仍出现进行性缺血性胸痛者，可考虑行静脉溶栓治疗[4-5]。在进行溶栓治疗前，需对患者病史进行详细询问，既往出现出血性脑卒中、近1年内出现脑血管疾病者需禁止；近期内脏出血者、颅内肿瘤者、未控制高血压（即＞180/100mmHg）、严重高血压病史者；近2-4周具创伤史、目前正使用抗凝药物、较长时间心肺复苏者；或近3周有外科大手术者[6-7]。以上均是STEMI静脉溶栓治疗禁忌证。

1.2溶栓治疗机制对于人体内的溶栓而言，主要是纤溶与抗纤溶进行共同作用造成的结果，而纤溶作用实现同血液中两种纤溶酶原激活剂具一定关联[8]。溶栓治疗通过使用外源性纤溶酶激活剂促纤溶酶原转变成纤溶酶，然后对血栓进行溶解，促闭塞关注动脉可恢复正常，实现心肌血流、供氧恢复，从而恢复心肌细胞[9]。静脉溶栓治疗具一定时间依赖性，由于急性心肌梗死为心肌细胞不可逆坏死，时间延长将导致周围心肌细胞缺氧、缺血情况更为严重，造成梗死范围增大[10]。而缺血时间延长，侧支循环建立变差，血栓性质与结构亦出现改变，将导致溶栓过程更困难[11]。

1.3溶栓药物的选择静脉溶栓药物发展大致可分成4代，其中第一代主要代表为链激酶与尿激酶，属于非选择性纤溶药物，具有较强溶栓作用，但无特异性，可引起全身性纤溶状态，不良反应较多[12]。第二代溶栓剂以t-PA作为代表，为具选择性纤溶药，可避免全身性出血情况，但半衰期较短，临床需对其药量进行掌握[13]。第三代溶栓药物为替尼普酶、瑞替普酶等，其选择性更强，且半衰期更长，能够单次给药，患者安全性增加[14]。第四代溶栓药物为PUW、XR5118等，均为海洋微生物中提取的PAI-1合成抑制剂，能够促血浆中t-PA浓度升高而发挥溶栓作用，其不良反应最小，可口服给药[15]。

2静脉溶栓局限性及未来展望

STEMI患者行静脉溶栓治疗常见不良反应为出血，且易出现再次梗死或心绞痛情况。此外，静脉溶栓并非适用于所有人，若患者具难以控制严重高血压或近期内具出血倾向，则不适合进行溶栓治疗。同时，溶栓治疗仅适用溶解冠脉内血栓，而对于血管狭窄无效，所以，针对溶栓后TIMI3级血流比较低者，后期需进行补救性微创手术治疗。但静脉溶栓剂具有高效、用药方便、安全、价格低廉、半衰期短等特点，其研发对于基层医院，尤其是医疗卫生条件差或偏远山区医院治疗心肌梗死，具有重要意义，可有效提高救治成功率。降低并预防静脉溶栓并发症，为提升溶栓成功率重要指标之一。

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