VSD持续负压吸引技术在重度蛇咬伤治疗中的应用

VSD持续负压吸引技术在重度蛇咬伤治疗中的应用

周兵

周兵

（1四川大学四川成都610000）

（2四川省人民医院急救中心急诊外科四川成都610072）

【摘要】目的探讨在蛇咬伤病人中使用VSD负压持续引流的可行性。方法回顾性分析四川省人民医院急诊外科自2011年1月至2012年7月60例蛇咬伤重症病人的临床资料。结果本组60例病人均行蛇咬伤处清创，急诊前臂或小腿切开减压。术后伤口二期缝合54例，植皮6例。全组无一例死亡病例，无一例截肢。无一例切口感染。结论蛇咬伤后急诊行切开减压，VSD负压持续引流积极有效，简化治疗,感染低，缩短病员住院时间，减少病人痛苦，节约治疗经费，临床治疗效果满意，值得推广。

【关键词】蛇咬伤切开减压VSD持续负压吸引

【中图分类号】R319【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）29-0058-02

随着生态环境改善最近几年蛇咬伤病人有增多趋势。自2011年1月～2012年7月，我科可共收治60例蛇咬伤重症病人,施行早期清创、切开引流、VSD负压持续引流术，术后病人无需交换伤口敷料，病人痛苦减少，感染率低，病人住院时间减少，二期直接缝合率高，病人治疗费用减少，临床效果满意。

1、临床资料

蛇咬伤重症病人60例。男42例，女18例，年龄14-83岁，平均46.6岁。蛇咬伤部位:手指31例,手背10例,脚趾8例,脚背4例,脚踝3例,小腿3例，前臂1例。合并全上肢或全下肢肿胀7例。小腿皮肤大面积坏死4例，前臂皮肤大面积坏死2例。合并症:急性肾功能不全6例。急性重症蛇咬伤主要临床表现:(1)全身中毒症状重，伤口局部肿胀、皮下淤血、软组织坏死。(2)伤侧肢体高度肿胀，超过2个大关节，皮肤张力高，大面积皮下瘀斑，局部张力水泡形成；患肢运动功能受限，痛感觉下降。符合毒蛇咬伤的局部伤口重型标准[1]。其中5例末梢血循环极差。6例出现不同程度的水、电解质、酸碱平衡紊乱;肾功能不全，蛋白尿，尿少;17例出现低蛋白血症.从被蛇咬伤到行手术治疗间隔时间为8hr-4d。平均住院时间7天。

2、治疗方法

入院后积极术前治疗，包括应用抗蝮蛇蛇毒血清抗蛇毒治疗,注射破伤风抗毒素，扩容纠正水、电解质、酸碱紊乱，同时应用抗生素抗炎，必要时应用糖皮质激素。纠正肾功能不全。对伴有其他脏器疾病积极对症治疗。密切观察病员生命体症、肢体体征变化。本组病例全部急诊行蛇咬伤局部扩大清创、患侧肿胀肢体切开减压，VSD材料置入术。使用材料：1、生物半透薄膜：有分子单向阀门功能，创面水蒸气和坏死组织分解的气体能渗透到薄膜外，薄膜外的空气、细菌不能透过薄膜进入创面内;可持续15天粘贴在创面皮肤上,不会引起皮炎。2、VSD材料：聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫,质地柔软富有弹性，内部含有多侧孔引流管，该材料对人无毒性，无组织刺激性，无免疫活性。3、三通管。手术操作：①切开减压：在臂丛或持续硬膜外麻醉下沿肢体纵轴切开直达深筋膜，充分显露肢体肌群，清除坏死组织，充分止血。②蛇咬伤处清创：彻底清除蛇咬伤局部的坏死组织、异物，充分止血。③清理创周皮肤：去除坏死角质层，用盐水将血污擦拭干净，再用75%的酒精擦除残留的络合碘、皮脂、角质、皮屑等。④设计覆盖VSD材料：根据创面大小裁剪或拼接VSD材料，使VSD材料完全覆盖创面并与创口周围皮肤加以缝合固定。如创面较深，需将VSD材料填塞至深腔底部，不能留有死腔。用三通管将所有引流管最终合并为1个出口，引流管出管方向以方便引流管密封为原则。⑤连接负压源：立即接通负压源，用手掌按压VSD材料，可以在贴膜前将过多渗液吸走。⑥贴膜：再次清洁创周皮肤，在VSD材料外“叠瓦法”覆盖生物半透薄膜。注意在引流管出口处用“系膜法”封闭。良好的封闭是VSD负压吸引的关键。⑥调节负压源：调整负压到0.017MPa～0.06MPa间，可用中心负压、或交替使用普通电动吸引机持续吸引，或vsd治疗专用吸引机负压吸引。⑦再次检查有无漏气，不需用纱布包扎创面，手术结束。术后维护水、电解质、酸碱平衡，维持血白蛋白在35g/L以上，纠正贫血维持HCT35%以上，抗感染治疗，口服季德胜蛇药4gqid到中毒症状明显消失。创面持续行VSD引流并持续生理盐水冲洗5-7天后全身中毒症状消失、患肢肿胀消退、肉芽生长良好，则二期臂丛或持续硬膜外麻醉下缝合减压伤口或植皮。

3、结果

本组60例病人均急诊行蛇咬伤处清创，前臂或小腿切开减压。术后伤口二期缝合54例，植皮6例。植皮病人均为皮肤坏死较大，肢体肿胀消退后已无法对拢缝合。全组无一例死亡病例，无一例截肢。无一例切口感染。创面VSD持续引流并持续生理盐水冲洗5-7天后肉芽组织生长良好，肿胀消退迅速平均4-6天，对拢缝合容易。整个病程中无需换药，只需要一次VSD持续引流即可，病人中毒症状缓解快，肾功能恢复快。患肢运动功能恢复正常。临床疗效满意。

4、讨论

蛇咬伤多在夏季，山区多见。蛇咬伤后蛇毒毒理可以概括为四类：神经毒、血液毒、细胞毒和混合毒。我科收治病人多来自山区，以血液毒为主。毒蛇咬伤后的早期处理[2]：绑扎伤处近心端，以咬伤处为中心十字切开达真皮层长约2厘米、一定要足够大足够深,才能达到排毒的作用，清除毒牙，冲洗创面，制动。后期处理1、抗蛇毒血清治疗及全身综合治疗：抗蝮蛇蛇毒血清6000单位静脉输注，对过敏的患者脱敏注射，对大多数的蛇毒可以起到中和作用。注射破伤风抗毒素。补充血容量，防治休克和血栓形成。2、肿胀的肢体充分切开减压，减压指针：病人神志差、发热等毒血症表现、肾功能不全，患侧肢体高度肿胀、疼痛明显、血循环差、患指或趾运动功能差。3、持续有效的VSD负压吸引并持续生理盐水冲洗，吸引5-7天后二期缝合伤口。缝合指针：患者毒血症控制，患肢肿胀明显消退，无感染，肉芽组织生长良好。一般病人治疗周期7天，安置VSD后整个病程不需交换敷料，一般4-6天患肢肿胀消退，创面无积液，干燥，无一例感染，肉芽组织生长良好，一般在切开减压后7天二期缝合后出院。有资料表明[3]:负压引流的原理主要是使细小动脉扩张形成新的血管床，显著提高创面血流量，减轻水肿，改善局部血循环。整个伤口的愈合加快，无感染的基础条件。治疗过程中病人无痛苦，肢体组织间隙内积聚的炎性积液、坏死组织向VSD安置处汇集并引流出去，患肢肿胀消退迅速，病人全身中毒症状缓解快，肾功能恢复快，可能与患肢切开减压，毒性组织积液、坏死组织循负压吸引大量从组织间隙流出躯体，减小了毒性物质的再吸收相关。有资料表明[4]:伤后15分钟切开伤口，持续负压吸引1小时，可以吸出30%-50%的毒液，在伤口周围注射生理盐水同时抽吸可以起到“伤口内冲吸”的作用，使蛇毒排除更彻底。利用负压不仅可以清创，而且增加血流量，封闭状态还能减少污染。负压封闭能够彻底去除腔隙或创面的分泌物和坏死组织，减少了细菌生长的基础，促进伤口愈合[5]。使用VSD方法期间，应注意观察：1、负压源的负压力是否在规定范围内：0.017MPa～0.06MPa。2、VSD材料是否塌陷。3、引流管管型是否存在。4、有无大量新鲜血液被吸出。在治疗中有3例病人出现VSD材料变干的情况，可能与因为创面液体被吸引干净有关系，可以从引流管中缓慢逆行注入生理盐水，侵泡VSD材料使其重新变软或者此时可以不做处理，一般也不会影响VSD的最终效果。总之：蛇咬伤重症患者患肢急诊行切开减压，VSD负压持续引流是积极有效可行的方法，无需开放交换伤口敷料，无需盐水纱条引流，整个治疗中切口处于封闭状态，无一例感染，缩短病员住院时间，减少病人痛苦，节约治疗经费，临床治疗效果满意，值得推广。

参考文献

[1]中国中西医学会急救医学专业委员会蛇伤急救学组.毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准（修定稿）[J].中国中西医结合急救杂志，2002,9(1):18.

[2]王春玉，李艳丽.野外紧急处置蛇咬伤5例[J].沈阳部队医药,2009,22(3):161.

[3]SkirakawaW,LesseroffRR.Topicalnegativepressuredevicesuseforenthancementofhealingchronicwounds[J].Archrematal,2005,141(11):1449-1453.

[4]李其斌.毒蛇咬伤[Ｍ].急诊医学.北京;高教出版社，2008，344-354.

[5]裘华德.负压封闭引流技术[M].北京;人民出版社，2003,242-300.