替罗非班对急性ST段抬高心肌梗死溶栓成功率的影响

替罗非班对急性ST段抬高心肌梗死溶栓成功率的影响

郑轶尚树忠

郑轶尚树忠（郑州市中医院心内科河南郑州450007）

【中图分类号】R542.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）1-0146-02

【摘要】目的观察替罗非班对急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者溶栓成功率的影响。方法82例STEMI患者随机分为对照组40例和替罗非班组42例，对照组予标准尿激酶溶栓、二联抗血小板、抗凝、调脂等药物治疗，替罗非班组在上述治疗基础上加用替罗非班，采用溶栓再通间接指标，观察其对溶栓成功率、出血发生率及死亡率的影响。结果与对照组相比，替罗非班组溶栓成功率显著提高（P＜0.05），小量出血增加（P＜0.05），大量出血及死亡率无统计学差异（P＞0.05）。结论STEMI患者在溶栓治疗同时应用替罗非班能提高梗死相关血管的开通率并且不增加大出血发生率及死亡率。

【关键词】替罗非班急性心肌梗死溶栓治疗

急性ST段抬高的心肌梗死严重危害人类的健康，由于条件的限制，目前静脉溶栓治疗仍是开通梗死相关血管的主要手段，但是溶栓成功率低，只有50%-70%。替罗非班是一种血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，通过阻断血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体与其配体纤维蛋白原结合，抑制血小板的聚集的最终通路，从而抑制新鲜血栓的形成，理论上可以减轻血栓负荷，提高溶栓治疗的成功率。本研究旨在观察替罗非班与尿激酶合用的疗效及安全性。

1资料与方法

1.1病例选择

选择2006年1月到2009年1月我院收治的急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者82例，其中男56例，女26例，平均年龄(61±9.2)岁。所有患者均符合WHO规定STEMI诊断标准，并具备下列条件：(1)严重胸闷、胸痛，持续半小时以上，含服硝酸甘油症状不缓解；(2)至少两个相邻导联ST段抬高在肢体导联>0.1mV、胸前导联>0.2mV；(3)发病<6h，年龄<75岁；(4)无溶栓禁忌证。梗死部位：前间壁22例，前壁18例，侧壁8例，广泛前壁9,下壁15例,下后壁+右室10例。

1.2分组

将患者随机分为对照组40例和替罗非班组42例，对两组患者治疗前的临床特征（年龄，性别，梗死部位，合并症等）进行统计分析，两组间无统计学差异，具有可比性。对照组予标准尿激酶溶栓（生理盐水100mL+尿激酶针150万u静滴，30分钟滴完）及阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钙、阿托伐他汀、ACEI、β-受体阻滞剂等治疗。替罗非班组在上述治疗基础上，经患者及其家属签字同意，溶栓时加用盐酸替罗非班(武汉远大制药集团有限公司产品)，以0.4μg/（kg·min）静脉滴注30分钟，继以0.1μg/（kg·min）静脉滴注持续48小时。

1.3观察指标

1.3.1溶栓再通间接指标[1]：(1)心电图ST段抬高最显著的导联在溶栓开始后2小时内回降50%以上；(2)胸痛自溶栓开始后2小时内完全缓解或减轻70%以上；(3)溶栓开始后2小时内出现再灌注性心律失常；(4)血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)酶峰提前出现至发病后14h以内。具备上述4项中2项或2项以上者判定为血管再通，但第2项与第3项组合不能判定为血管再通。

1.3.2出血指标：主要监测出凝血时间、

活化部分凝血时间(APTT)超过正常2倍及有出血征象者停用盐酸替罗非班。根据心肌梗死溶栓出血分级（TIMI）标准评定出血程度[2]。大出血：颅内出血或者血红蛋白下降≥50g/l,或者红细胞压积降低≥15%。小出血：可察觉出血，血红蛋白下降≥30g/l,或者红细胞压积降低≥10%。未察觉出血：血红蛋白下降≥40-50g/l,或者红细胞压积降低≥12-15%。不明显的出血：失血未达到以上标准。

1.3.3死亡率指标：采用溶栓后48小时内的死亡作为观察指标。

1.4统计学处理

所有数据经SPSS13.0软件包进行分析处理，计量资料用x-±s表示，用t检验比较，计数资料用百分率表示，用χ2检验比较，p＜0.05为差异统计学意义。

2结果

2.1两组患者梗死血管再通率比较

根据溶栓再通间接指标，对照组再通患者25例，成功率为62.5%，替罗非班组再通患者34例，成功率为80.9%。两组比较差异有统计学意义，p＜0.05。（见表1）

表1溶栓成功率比较

项目再通例数未通例数成功率

对照组251562.5%

替罗非班组34880.9%

两组χ2检验比较，p＜0.05

2.2出血发生率比较

根据心肌梗死溶栓出血分级（TIMI）标准，对照组大量出血患者1例（2.5%），替罗非班组1例（2.4%），两组比较差异无统计学意义，p＞0.05。对照组非大量出血患者3例（7.5%），替罗非班组非大量出血患者8例（19.0%），两组比较差异有统计学意义，p＜0.05。对照组总出血率（10.0%），替罗非班组总出血率（21.4%），两组比较差异有统计学意义p＜0.05。（见表2）

表2死亡率、出血发生率比较

项目死亡(例%)大量出血(例%)非大量出血(例%)总出血(例%)

对照组5(12.5%)1(2.5%)3(7.5%)4(10.0%)

替罗非班组3(7.1%)1(2.4%)8(19.0%)9(21.4%)

两组比较p＞0.05p＞0.05p＜0.05p＜0.05

2.3死亡率比较

溶栓后48小时内，对照组死亡5例（12.5%），其中3例死于泵功能衰竭，1例死于反复室颤，1例死于脑出血；替罗非班组死亡3例（7.1%），其中1例死于泵功能衰竭，1例死于反复室颤，1例死于脑出血，两组比较差异无统计学意义，p＞0.05。（见表2）

3讨论

急性ST段抬高的心肌梗死治疗的关键是尽快开通梗死相关血管，恢复心肌的再灌注，挽救濒死心肌，缩小梗死面积，降低死亡率。目前开通梗死相关血管的主要方法是静脉内溶栓、急诊冠脉介入治疗（PCI）、急诊冠脉旁路移植术治疗（CABG）。急诊PCI术是有条件的省、市级医院首选的治疗方法，血管开通率高（95%以上），使急性心肌梗死死亡率明显下降；急诊CABG术在我国开展较少，仅在省、国家级心血管中心才可能开展，因此静脉内溶栓仍是我国广大基层医院首选地治疗方法，但是此法梗死相关血管开通率低（仅50-70%），故提高静脉内溶栓对梗死相关血管的开通率有重要意义。

急性心肌梗死的发生机制是冠状动脉粥样硬化斑块破裂，诱发血栓形成，造成血管急性闭塞。血小板的活化、粘附和聚集是动脉血栓形成过程中的关键步骤，而纤维蛋白原和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体结合是血小板聚集的最终共同通路。替罗非班是一种血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，通过阻断血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合，从而抑制血栓形成。大量的研究证实替罗非班除了能抑制血小板激活和聚集，减轻病变部位血栓负荷，使新鲜血栓消退[3-4]外，还有以下方面的作用：抑制血小板激活过程中所释放的大量缩血管物质和炎症因子，减轻梗死相关血管的收缩状态和炎症反应，改善梗死相关血管复流[5]；改善动脉粥样硬化斑块破裂引起的内皮细胞功能的紊乱，改善内皮细胞介导的舒血管作用，从而改善血流[6]；减少微血栓脱落引起的血管远端栓塞的发生率，改善微循环，增加梗死相关区域再灌注[7]。国际上已通过多个大规模、多中心、随机、双盲、对照的临床试验证明替罗非班能明显降低急性冠脉综合征的心血管不良事件，明显降低AMI的病死率和再发率，能显著改善PCI术后的临床预后。本文在尿激酶溶栓治疗的基础上加用替罗非班，观察到替罗非班通过抑制血栓形成的始动环节，抑制新鲜血栓的形成，减少冠脉内血栓，提高梗死相关血管的开通率，使AMI患者的病死率呈下降趋势〔与对照组比较差异无统计学意义)。替罗非班主要的不良反应为增加出血。本文观察到在上述使用方案下，与对照组相比，替罗非班没有增加严重出血并发症的发生率，但其显著增加轻度出血的风险。总之，替罗非班作为一种新型的抗血小板药物在临床应用是有效和安全的。它的使用不仅能降低急性冠脉综合征的心血管不良事件，降低AMI的病死率和再发率，改善PCI术后的临床预后，而且与尿激酶联合应用能显著提高梗死相关血管的开通率；但由于本研究样本量较小，因此，盐酸替罗非班在AMI溶栓治疗中的安全性仍有待进一步大样本分析。

参考文献

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