经皮肝穿胆道内外引流治疗肝门胆管癌所致黄疸的临床体会

经皮肝穿胆道内外引流治疗肝门胆管癌所致黄疸的临床体会

马卓

马卓(沈阳市第一人民医院普外科110041)

【中图分类号】R735.8【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2014）09-0265-02

肝门部胆管癌是指发生在左肝管、右肝管、左右肝管分叉部和肝总管上段的癌，约占肝外胆管癌的58%～75%，是常见、最难治愈而又最能致命的胆道恶性肿瘤。因肿瘤所在的肝门部血管纵横交错，位置险要，历来是胆外科治疗的难点；更因手术风险大，一度被视为手术“禁区”。由于其特殊解剖关系及生物学特征，早期诊断亦较困难，绝大多数患者是因为梗阻性黄疸来诊，误诊率高。癌肿早期侵犯肝门区血管、神经、淋巴组织及临近的肝组织，手术切除率低，仅为48.5%，愈后极差。经皮肝穿刺胆道内外引流术可很快缓解肝内扩张胆管的张力，明显减轻黄疸，为术前减黄的有效方法，为外科手术创造条件。对不能耐受手术的患者，也可作为姑息性治疗手段，提高患者生活质量、延长生存时间。结合5年来本院开展的肝门部胆管癌经皮肝穿胆道内外引流术15例，体会如下。

1.资料与方法

1.1一般资料2008年3月至2013年5月本院诊断肝门胆管癌致恶性梗阻性黄疸患者15例，男11例，女4例，年龄52～75岁，平均年龄63岁，所有患者皮肤、巩膜均重度黄染，血清胆红素、碱性磷酸酶均明显升高，经B超、CT、MRCP等影像检察确诊为肝门胆管癌，恶性胆道梗阻。其中3例为术前减黄，行手术治疗。12例患者有些身体条件差，不能耐受手术，有些患者及家属不同意手术，只要求单纯减黄。

1.2方法（1）术前准备术前均进行血常规、血生化及凝血酶原时间检查，必须的影像学检查，以了解梗阻部位。（2）操做方法患者均取仰卧位，穿刺进路，一般采用有腋中线8～9肋或9～10肋间隙水平方向，针尖指向剑突尖。在X线监视下，直接观察肝脏的情况，调整穿刺点的高低、方向及进针深度。定好穿刺点后消毒右腹壁或剑突下皮肤，用21G千叶针刺入预定路径，退出针芯，接上注射器边抽边推针，有胆汁后引入0.018英寸，微导丝，引入扩张管，超滑“泥鳅”导丝，然后引入，5Fcobra导管造影，显示出肝内导管扩张情况，肝总管位置，试探将超滑导丝通过梗阻段送入十二指肠，通过导管引入超硬导丝，再根据情况置入猪尾巴内外引流管或先引入球囊导管，适当扩张梗阻段后，置入内外引流管，卷曲的猪尾巴端，置入十二指肠，多侧孔置于肝内胆管，一端引出体外引流管，术毕通过导管造影，观察引流管位置及引流效果。（3）术后观察术后密切观察外引流情况，术后4-8d经外引流造影，如内外引流通畅则关闭外引流，仅行内引流，术后定期监测血中生化指标及观察临床表现。

2.结果

本组患者均一次胆道引流成功，其中5例同时置入内支架，3例减黄后约7天行手术治疗。有2例为IIIb期，梗阻平面偏高且患者体质虚弱而作右侧部份引流，家属放弃，并于术后约2个月内死亡。所有患者术后2～4天全身搔痒明显好转，照影复查内外引流管位置及引流情况良好，血清总胆红素及AKP较术前均有大幅度下降，通过平均1个月的随访，引流均较满意。

3.讨论

肝门胆管癌外科切除是患者获长期生存的唯一治疗选择，因此对于肝门部胆管癌的治疗应采取积极的手术态度，力争切除肿瘤。但由于肝门胆管癌解剖位置的特殊性，易于侵犯肝门区重要血管和肝实质，分化较差的癌肿易于远处转移，因此癌肿切除率很低，预后极差。对于以下几种情况：如患者身体状态差，不耐受手术者，影像学判定双侧二级以上胆管受侵者，肝动脉、门静脉广泛肿瘤浸润或同时受侵，癌肿无法切除者，或者术前梗阻性黄疸，为术前减黄，应行引流术。引流目的是为解除胆道梗阻，引流胆汁，减轻肝功能损害，控制胆管炎发生，延长生存时间，提高生活质量，为手术创造时机。引流治疗包括内引流和外引流，单纯的内引流术，需要开腹，损伤大，不适合不能耐受手术的患者。单纯外引流，易出现引流管堵塞、脱落等情况，引流效果有时不理想。经皮肝穿刺胆道内外引流已成为治疗上段胆管癌致恶性梗阻性黄疸的一个常用姑息性治疗手段，其优点是手术打击小，患者大多可以耐受，置入猪尾巴引流管，十二指肠段卷曲，引流管脱落的机会很小。置入梗阻上段胆管段多个侧孔，引流确切。对于为术前减黄者，预计癌肿无法行外科手术根治性切除或吻合及无法耐受手术者，均可进行经皮经肝胆道内外引流术。引流术后，如内引流通畅，可关闭外引流，这样避免了胆盐的流失，减少感染机会及患者行动方便，提高患者生活质量。当内引流因梗阻而闭塞时，开放外引流，继续解除胆道梗阻，不用再次置管。而肝门部高位梗阻是介入性引流的一个技术难点，是对左右肝管不相通者，需分别行左右两侧同进引流，本组2例属此型，患者体质欠佳，无法耐受长时间的手术而放弃行左右二侧置管引流，所以术前确定胆道梗阻的部位，对于适应证的掌握，引流方式的选择很重要。

肝门胆管癌仍是目前外科学界治疗的重点和难点，其总体治疗效果较差，而经皮肝穿胆道内外引流是一种姑息性疗法，对肿瘤本身并无治疗作用。如果能在胆道引流的基础上，进行根治性手术治疗，或结合对肿瘤的化疗、放疗治疗，可进一步延长生命，提高生命质量。

参考文献

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