上消化道急诊内镜止血现状

上消化道急诊内镜止血现状

张兰

张兰

（湖北省武汉市武钢集团总医院湖北武汉430080）

【摘要】随着内镜技术的普及和各种内镜下止血方法的广泛开展，内镜已成为诊治急诊上消化道出血的首选方法。内镜下采用多种方法如注射、喷洒、套扎、电凝、钳夹等治疗措施，可以达到即刻止血的效果，大大更新了上消化道出血治疗理念。本综述对以上方法的治疗现状进行全面总结。

【关键词】上消化道出血内镜治疗现状

【中图分类号】R573.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）01-0076-03

上消化道出血是指Treitz韧带以上的食管、胃、十二指肠和胆胰等病变引起的出血，包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变出血。急性上消化道出血是一种常见的内科急症，临床上表现为呕血、黑粪、便血等，并可伴有血容量减少引起的周围循环障碍，病情严重者，可危及生命。成人年发病率为150/10万人，在消化道出血患者中约10%为持续性出血或反复出血，其死亡率高达40%[1]。随着内镜技术的普及和各种内镜下止血方法的广泛开展，内镜已成为诊治上消化道出血的首选方法。由于出血性质不同，内镜止血方法也有所不同，因此临床上将消化道出血分为静脉曲张性出血和非静脉曲张性出血。本文就上消化道出血内镜治疗现状进行综述。

1食管胃底静脉曲张破裂出血的内镜治疗

食管、胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压最严重的并发症之一，起病急，出血量大，病死率高，首次出血死亡率高达50%以上[2]。随着内镜技术和设备的不断发展，内镜治疗已成为食管胃底静脉曲张出血的主要治疗方法。内镜止血不仅可以有效地控制急性出血，而且能有效地预防和减少再发出血和降低病死率，具有现实的临床意义。

目前，国际上被推荐的内镜治疗上消化道静脉曲张破裂出血有3种方法[3，4，5]：(1)内镜下食管静脉曲张结扎术(EVL)。(2)经胃镜食管静脉曲张硬化剂注射治疗(EVS)。(3)组织粘合剂注射。EVS应用较为广泛，其疗效也已被公认，急诊止血率和曲张静脉消失率一般分别可达90％和80％以上，并可降低再出血率，提高生存率。EVS注射方法有血管旁注射、血管内注射、及血管内外联合注射法三种[6]。EVL主要用于出血后择期治疗，目的使结扎之静脉纤维化，闭塞曲张静脉腔，此外结扎法可用作食管曲张静脉破裂的紧急止血治疗[7]。内镜下静脉内注射组织粘合剂治疗静脉曲张出血，其操作简便，创伤小，可以显著提高治疗效果．降低再出血率和治疗费用，为静脉曲张破裂出血的处理提供了又一种重要途径。

1.1内镜下食管静脉曲张结扎术

内镜下食管静脉曲张结扎术是通过结扎曲张静脉，使套扎处静脉血管缺血、狭窄、血管闭塞后形成纤维化，达到止血效果。此方法具有安全性高、创伤小、作用迅速、操作简单易于掌握等优点，是治疗门脉高压食管静脉曲张出血的一种确切有效的方法，通过反复多次套扎可使曲张静脉消除或明显变细能明显降低再出血率，该治疗方法对门脉血流量和肝功能无明显影响。目前临床应用的有多环套扎器、尼龙圈套器、单发套扎器等，其中以多环套扎器使用最为广泛。食管静脉曲张伴明显胃底静脉曲张或伴有严重的肝肾功能障碍，大量腹水、黄疸以及近期硬化剂治疗后不推荐单独行EVL治疗；美国肝病研究学会指南推荐,首选EVL治疗急性静脉曲张出血及预防再出血[8]，内镜下食管静脉曲张套扎治疗不需注射硬化剂，因而避免了已知的内镜下硬化剂注射治疗相关并发症，且很少诱发菌血症，已被认为是内镜治疗食管静脉曲张出血的首选方法。

1.2经胃镜食管静脉曲张硬化剂注射治疗

是通过内镜下注射硬化剂使曲张静脉血管产生化学性炎症，血管内膜破坏面相互粘连，血栓形成闭塞管腔，静脉周围黏膜凝固坏死组织纤维化。硬化剂治疗有效控制食管静脉曲张急性出血，重复硬化剂治疗能有效根除曲张静脉，从而明显减少致命性大出血的发生[9]。常用的有:5%鱼肝油酸钠、1.0%乙氧硬化醇、1.0%～1.5%十四烷基磺酸钠、5%油酸氨基乙醇、95%乙醇。有学者[10]采用血管内外联合注射法技术在临床上取得了良好疗效，先在曲张静脉两旁之黏膜下注入硬化剂，使黏膜隆起、曲张静脉管腔变窄，而后将硬化剂注入此水平静脉腔内。乙氧硬化醇是最常用的硬化剂，注射剂量因各操作医师的习惯经验不同,相差较大。不同的硬化剂在止血、消除静脉曲张副作用有所不同，常见并发症为异位栓塞、食管溃疡等，且易发生拔针时针孔喷血或涌血，根除曲张静脉的具体方案要根据患者的耐受性、对EVS的反应和EVS的并发症而定。

1.3组织粘合剂栓塞治疗术

1986年Soehendra等[11]首创内镜下注射组织胶方法，用氰基丙烯酸盐注射入曲张静脉，和血接触立刻发生聚合反应，从液态转化为固态，立即堵塞静脉腔，达到立即止血的效果。组织粘合剂是一种快速固化的水溶性制剂，具有止血和抑制细菌生长作用，遇血立即发生固化，起到闭塞血管、控制曲张静脉破裂出血的效果。目前常用的组织粘合剂有两种，即N一氰基丙烯酸脂(Hitoacryl)和异丁基-2-氰基丙烯酸脂(Bucrylate)，后者因疑具致癌性已被停用限量应用。组织粘合剂在空气中迅速凝固，须用脂溶性碘剂稀释，以延缓组织粘合剂过快凝固，并便于x线下监视以避免或减轻异位栓塞。方法是先将注射针内注入少许脂溶性碘剂，后推人蒸馏水或空气使其排空，目的是使脂溶性碘剂在注射针内壁形成一层油性薄膜，以防止组织粘合剂过快凝固栓塞注射针。组织粘合剂注毕后迅速拔针并推注蒸馏水保持注射针通畅。组织粘合剂管内注射不引起局部炎症和曲张静脉纤维化，因此不能阻止新生血管形成曲张静脉，有异位严重栓塞的报道，最好在X线监视下注射。

1.4内镜下联合治疗术

近年来国内外对EVL和EVS联合治疗食管静脉曲张出血进行了有益的探索，目前临床上多倾向于将EVL与EVS同时或先后进行。研究表明[12]镜下EVL和EVS联合序贯治疗优于单一治疗，且并发症及发生率明显降低。国外有学者将N-J-2-氰基丙烯酸酯内镜下止血食管静脉曲张结扎术及硬化治疗出血胃底静脉曲张结合治疗取得了良好疗效[13]。另有学者[14]采用组织粘合剂联合运用内镜套扎治疗胃底食管静脉曲张出血取得了良好疗效。

通过内镜食管静脉曲张硬化术、食管静脉曲张套扎术、食管静脉曲张套扎加硬化术等具有创伤小、作用迅速、疗效确切、术后恢复快等优点,可预防和降低再出血率[15]。

2非静脉曲张性出血的内镜治疗

消化道非静脉曲张性大出血包括了自食管开始至直肠为止的全消化道出血，其中以上消化道出血最为多见，临床上公认为消化性溃疡是非静脉曲张性上消化道出血的主要原因，其他常见的病因包括急性胃黏膜病变、食管贲门黏膜撕裂、胃癌等，除上消化道疾病外，全身性疾病也可引起上消化道出血。消化性溃疡出血的分类按照改良的Forrest方法[16](1)ForrestI：活动性出血灶(Ia：喷射状活动性出血—动脉性；Ib：渗出活动性出血—静脉性或微小动脉性)。(2)ForrestII：近期出血性病灶—黑色基底、血块附着、突起血管残端(IIa，有“可见血管残端”；IIb，无“可见血管残端”)。(3)ForrestIII：单发病灶但无近期出血性迹象。

2.1内镜下局部药物喷洒药物喷洒方法适用于上消化道粘膜疾病所致的非动脉性出血，如消化性溃疡、急性胃粘膜病变等引起的静脉性出血，尤其是弥漫性渗血者。常用药物有凝血酶、去甲肾上腺素、冰盐水、立止血、5％-10％孟氏液等。操作时，先用内镜找到出血灶，观察出血情况，然后通过活检孔送人导管，调整导管前端位置，对准出血灶，直视下喷洒止血药物，留镜观察，如仍有出血可再次用同剂量或半量喷洒，直至出血停止。另有医用生物蛋白胶治疗消化道出血的相关报道，刘军彩等[17]通过胃镜下喷洒医用生物蛋白胶对50例消化性溃疡出血患者的治疗及疗效分析，生物蛋白胶有具有良好的组织相容性，无毒、无刺激性，使用后2周内可再吸收，有促进组织生长和修复作用。

2.2内镜下局部药物注射内镜下局部注射止血法是临床上最常用的方法，具有简单易行、安全有效、费用低廉等优点，是活动性出血止血的首选，尤其在广大基层医院容易推广普及，是世界上应用最广泛的治疗方法[18]，此法适用于喷血或血管裸露处，即上述分级中Ia级或IIa级。有报道采用注射法治疗涌动性出血效果显著尤其对Dieulafoy病的治疗迅速有效，已成为本病的首选治疗方法[19]。常用的药物有肾上腺素、无水乙醇、硬化剂(常用1％乙氧硬化醇或5％鱼肝油酸钠)、凝血酶、立止血、纤维蛋白胶、明胶溶液、利多卡因、高渗盐水、孟氏液等。应用较多的是肾上腺素，因为肾上腺素无组织损伤性，且副反应小。另有报道，胃镜下喷洒医用生物蛋白胶联合高舒达治疗非静脉曲张性上消化道出血疗效显著。对于初次注射后再出血的患者，再注射治疗仍然是一个有效的方法[20]。

2.3热凝固法

2.3.1热极探头治疗是通过热极探头与组织接触后释放热能，使局部组织和血管凝固、坏死、炭化而达到治疗目的，近年来，临床上应用热极治疗糜烂性胃炎、溃疡出血等胃肠道疾病，获得满意效果，俞乐等[21]研究表明，热凝温度在150℃～180℃，时间在5～7s，对出血灶的止血效果较佳，且温度升高至200℃，时阅延长至15s左右，未胃穿孔发生，故认为该技术安全、有效。

2.3.2内镜下微波凝固法微波通过辐射电缆进入人体内，作用于病变处，引起组织凝固、气化和坏死、脱落。此外，还可导致辐射区凝固性血栓形成而止血。适用于糜烂、溃疡及肿瘤出血。操作时将微波天线插入，在直视下将其球状头或杆状头接触出血灶表面，针状探头可刺入出血灶内，然后以50～80mA的剂量进行微波凝固，每次5～10s，照射至局部发白，出血停止。采用这种治疗操作简便，微波针状电极插入组织深度可控制，安全性大，价格便宜，患者完全能接受，适宜基层医院推广使用[22]。

2.3.3电凝止血此法适用于喷血或有血管裸露的病灶，在直视下将电极头接触出血病灶，然后进行高频电凝，一般先在裸露血管周围凝固2—3个点，最后凝固血管。高频电发生器是利用高频电通过人体时发生的热效应，使组织凝固、坏死来达到治疗上消化道溃疡活动性出血病灶止血目的的。单极电凝易发生组织粘连损伤，焦痂撕脱后可能导致再出血或穿孔，临床已限制其使用。液单极电凝是在电凝的同时，向病灶喷洒水或盐水，使电凝头与组织之间形成一层水膜，从而避免粘连，减少再出血率，其止血率可达84.4％。双极或多极电凝因电极的正负极均在电极头上，因此电流对组织的损伤小，止血效果好。

2.3.4内镜下氩离子凝固术(氩气刀)治疗亚离子凝固术（APC）是一种非接触性电凝固技术，通过发射1-2L/mind离子化的氩气将电能传导到组织表面，经离子化气将高频能量传送至靶组织，该组织表层可获有效凝固，从而起到破坏组织和止血的作用。因其具有电凝深度浅表均匀、无炭化、能够自动搜索病变组织等特性，已成为目前最富创新精神的治疗手段之一［23］。内镜下注射药物、电凝、激光和微波及钛夹治疗等多种内镜治疗方法疗效确切，但各种治疗措施或方法均需与病灶组织接触而产生治疗作用，在某些特殊部位出血，由于内镜下治疗角度和视野空间要求及技术熟练程度等原因而导致治疗困难或失败者临床上已不鲜见，APC的操作无需接触组织，不会引起粘连，适用于激光、微波、钛夹及电凝等治疗难以达到的区域，几乎可达到内镜可以到达的区域[24]。

2.4机械压迫法

2.4.1放置金属钛夹内镜下钛夹止血是利用钛夹闭合时一并夹闭血管及周围组织，其优点是止血快捷、操作方便、创面小，不会引起组织坏死及继发性溃疡而致再出血，伤口愈合后金属夹子会自行脱落，随粪便排出体外。该法适用于直径＜3mm的血管破裂出血及局灶性出血，尤其适用于消化道溃疡出血，对小动脉出血的治疗效果更好［25-26］。

2.4.2皮圈结扎法近年来，皮圈结扎法的应用范围在逐渐扩大，已成为内镜治疗消化道非静脉曲张出血的一种新方法。本法对杜氏病出血尤其适用[27]。

2.4.3缝合止血法主要适用于胃肠小动脉出血，如息肉及黏膜下肿瘤摘除术后基底部中央小动脉出血。对溃疡渗血及弥漫性出血不宜应用。

2.5冷冻止血法冷冻止血采用液氮或液体二氧化碳作为冷冻液，用冷冻杆接触和喷射冷冻气体的方法能迅速极度地降温从而达到止血的目的。但因操作比较复杂，需要特制的仪器，所以应用并不十分广泛。

2.6联合治疗近年来，越来越多的研究证实，联合治疗优于内科保守治疗和任何一种单一治疗，内镜下联合治疗已成为消化性溃疡出血的标准疗法。主要有局部喷洒药物加注射药物治疗，高频电凝加局部药物注射等。孔结慧[28]报道在内镜下注射肾上腺素和联合喷洒去甲肾上腺素进行治疗上消化道出血即时止血率为93.5％，明显高于单用喷洒去甲肾上腺素的62.1％(P<0.05)。Calcet等[29]研究发现，在注射治疗止血后再加用热凝固疗法，可使再出血率从18.4％降至10.6％，病死率从5．1％降至2.6％，较单一疗法效果更好。吴江山等[30]急性非静脉曲张性上消化道出血的不同内镜治疗方法比较，发现单纯经内镜喷洒8％去甲肾上腺素治疗止血有效率为79.65％，单纯高渗1：10000。肾上腺素注射治疗止血有效率为89.80％，喷洒联合内镜下注射和热极探头凝固法治疗止血有效率为95.92％，从而得出联合止血效果更佳。

总之，内镜治疗上消化道出血具有安全、方便、创伤性小等特点，目前已成为上消化道出血的首选治疗方法。研究表明，内镜冶疗的住院时间、医疗费用都明显低于保守内科治疗和外科冶疗。随着内镜技术的发展和各种内镜治疗方法的广泛开展，国内外学术交流的不断扩大，内镜在治疗上消化道出血中的作用必将越来越突出和重要。

参考文献

[1]陈娟.上消化道出血的内镜治疗进展.中外医疗杂志[J].2008,27(22):129.

[2]Pakis,Vlavianos,David,Westaby.Managementofacutevaricealhemorrhage[J].EuropeanJournalofGastroenterologyHepatology,2001,13(4):335-342.

[3]陈灏珠.实用内科学[M].第十版.北京：人民卫生出版社.1998，1542-1546.

[4]姚礼庆，吴肇汉，赵晓箐等.经胃镜结扎及硬化剂注射治疗食道静脉曲张[J].中国实用外科杂志，1996,16（8）:475-476.

[5]AkahoshiT，HashizumeM，ShimabukuroR，eta1.LongtermresultsofendoscopicHistoaerylinjectionsderotherapyforgastricvarieealbleeding：a10一yearexperience[J].Surgery，2002，131(1):176—181

[6]韩清锡.食管静脉曲张硬化治疗.医师进修杂志，1997,20(7):342.

[7]吴云林.内镜下食管静脉曲张结扎术进展.医师进修杂志，1997,10(7):339.

[8]Garcia-TsaoG,SanyalAT,GraceND,etal.PreventionandManagementofgastroesophagealvaricesandvaricealhemorrhageincirrhosis.AmJGastroenterol,2007,(102)(9):2086-2012.

[9]BendtsenF,KragA,MllerS,TreatmentofacuteVaricealleading.DigliverDIS,2008,40(5):328-336.

[10]姜慧卿.门静脉高压上消化道出血的内镜治疗.中国临床医生，2004:32(4):205-206.

[11]SoehendraN，NamVC，GrimmH，eta1．EndoscopicobliterationofCargeesophagogastficVariceswithbucrylate[J]．Endoscopy，1986，18(1)：25—26．

[12]蔺武，刘心娟，姜国俊，魏南，郭晶，程留芳.EVS、EVS+EVL续贯EVS和EVL续贯EVS治疗食管静脉曲张的疗效比较.世界华人消化杂志,2007:15（9）:1020-1023.

[13]Nozomisugimoto,kenichirowatanabe,kazayowatanabe,shinichiogata,etal.EndoscopichemostasisforbleedinggastricvaricestreatedbycombinationofvaricealliqationandsclerotherapywithN-butyl-2-cyanoacrylate.JournalofGastroenterology,2007(7):528-532.

[14]黄留业,周福润,刘运祥.组织粘合剂联合内镜套扎术治疗胃底静脉曲张出血并试管静脉曲张.中华消化内镜杂志，2003（4）：266-267.

[15]朱萱,李弼民,刘志坚,王崇文,喻国花,郭贵海,王健,李学明,周晓东,胡伟,陈幼祥,何怀纯,马九红.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张破裂出血的内镜治疗研究[Z]国家科技成果.

[16]ForrestA，FinlaysonND,ShearmanDJ,EndoscopyinGastrointestinalbleeding[J],Lancet,1974,2:394-397.

[17]刘军彩，陈金梅等.胃镜下喷洒医用生物蛋白胶治疗消化性溃疡出血50例[J].实用医学杂志，2009,25(16)，

[18]龚裕强，王教常，黄朝宗等.局部注射肾上腺素高渗氯化钠治疗上消化道出血的临床分析[J]．中国急救医学，2005，(3)：220-221.

[19]ChungIK,KimEJ,leeMS,etal.BleedingDieulafoy’slesionsandthechoiceofendoscopicmethod:Comparingthehemostaticefficacyofmechanicalandinjectiongmethods.GastrointestEndosc,2000,52(6):721-724.

[20]OgraR，LaneM，WongP，eta1．EndoscopeinjectiontherapyfornonvascularuppergastrointestinalbleedingatSucklandHospital.[J].NZMedJ，2002，115(3)：255.

[21]俞乐，吴树瑚.内镜热极治疗胃粘膜损伤性出血的实验研究[J].中华物理医学杂志，1994，l6：257—259.

[22]龚寿珍，贺军．内镜微波治疗消化性溃疡出血临床观察[J].实用临床医学，2002，6(6)：19.

[23]褚琦，吴云林等.内镜下氩离子凝固术[M].上海：上海科技教育出版社，2006:1-2.

[24]饶正伟，冯铁等.氩离子凝固术联合药物治疗急性非静脉曲张性上消化道出血的疗效及安全性研究[J].中国全科医学，2011,14(30).

[25]ArimaS，SakataY，OgataS，etal．Evaluationofhemostasiswithsoftcoagulationusingendoscopichemostaticforcepsincomparisonwithmetallichemoclipsforbleedinggastriculcers:aprospective，randomizedtrial[J]．Gastroenterol，2010，45(5):501－505.

[26]廖嘉忠，黄培宁，彭乃宝.经内镜金属止血夹治疗Dieulafoy病25例疗效观察[J].广西医学，2010,(2):177－179.

[27]孙圣斌，吴杰等.内镜套扎治疗Dieulafoy病并发急性上消化道出血[J].生物医学工程与临床，2010,14（6）.

[28]孔结慧.内镜下三种不同方法治疗非静脉曲张性上消化道出血[J].广州医药，2008，39(3)：25-26.

[29]CalvetX，VergaraM，BrulletE，eta1.AdditionofasecondendoscopicTreatmentfollowingepinephrineinjectionimoFovesoutcomeinhighriskbleedingulcers[J].Gastroenterology,2004,126(2):441.

[30]吴江山，阮素莲等.急性非静脉曲张性上消化道出血的不同内镜治疗方法比较[J].吉林医学，2011,32(34).