比较丙泊酚和七氟醚控制性降压对于鼻内镜手术术中出血的影响

比较丙泊酚和七氟醚控制性降压对于鼻内镜手术术中出血的影响

朱丽

（银川市第三人民医院宁夏银川750004）

【摘要】目的：比较丙泊酚和七氟醚对于鼻内镜手术术中出血量的影响。方法：择期行内镜鼻窦手术的患者40例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～60岁，随机分为丙泊酚组（s组）和七氟醚组（p组）（n=20）。采用气管内静吸复合全身麻醉，术中维持输注瑞芬太尼，s组术中输注丙泊酚维持，p组术中吸入七氟醚维持，术中通过分别提高吸入或输注浓度加深麻醉，将血压控制在入室MAP的70%[1]左右。术中通过测量引流瓶中的血量加上纱条内含血量可准确评估术中出血量，并请手术医生使用VAS方法评估术中失血量。结果：两组手术时间、麻醉时间的差异无统计学意义，手术过程中两组平均动脉压和心率的差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术中出血量及手术视野评分结果比较差异有统计学意义Ｐ＜0.05），s组失血量明显少于p组(P＜0.05)。结论：使用丙泊酚复合瑞芬太尼较七氟醚复合瑞芬太尼控制性降压更能减少FESS特别是复发性鼻息肉鼻窦炎患者术中的出血量，值得在临床上进行推广。

【关键词】七氟醚；丙泊酚；麻醉；内镜鼻窦手术

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）20-0243-02

鼻内窥镜手术是治疗慢性鼻窦炎鼻息肉的有效手段之一，但术中出血一直是困扰手术医师的问题之一，内镜鼻窦手术中出血量差别很大，术中较多的出血量常是增加手术难度、影响手术进程和手术质量以及临时变更术式和增加并发症发生的重要因素[2]。如何控制和减少手术中出血量成为提高鼻窦内窥镜手术质量的一个关键性问题。本文通过比较丙泊酚和七氟醚复合瑞芬太尼麻醉对于内镜鼻窦手术术中出血的影响，以寻求该手术最佳的麻醉方法。

1.资料与方法

1.1临床资料

选择因慢性鼻窦炎择期行内镜鼻窦手术的患者30例，美国麻醉学会(Americansocietyofanesthesiologist)ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～60岁，入室动脉血压均＜140/90mmHg，随机分为丙泊酚组（s组）和七氟醚组（p组）（n=20）。

排除有下列情况的患者：术前有高血压及心脑血管疾病史；凝血功能异常以及血小板数值在100以下的患者给予排除。

1.2麻醉及降压方法

术前按全身麻醉常规禁食禁水，所有患者术前半小时肌肉注射咪达唑仑5mg以减少交感神经系统对心血管系统的影响，入手术室后进行生命体征监测，建立静脉通道。麻醉诱导：静脉推注咪达唑仑0.05～0.1mg／kg、依托咪酯0.2mg／kg、舒芬太尼0.4μg／kg、顺式阿曲铵0.15mg／kg。快速经口气管插管，接呼吸机，确定气管道管深度并可靠固定。麻醉维持：s组使用丙泊酚4～12mg/kg/h，瑞芬太尼8～16vg/kg/h术中维持，丙泊酚输注剂量逐步加深，以降低入室MAP的30%左右为标准。p组使用七氟醚2%～3.5%，瑞芬太尼8～16vg/kg/h术中维持，七氟醚吸入维持，其吸入浓度根据血压进行调节。需要控制性降压时，逐步提高七氟醚的吸入浓度，每次增加0.5%，直至血压降低入室MAP的30%左右。

1.3监测指标

动态监测心电图（ECG）、有创血压监测（MAP）、心率（HR），血氧饱和度（SPO2），记录术前，术中30min和术毕的HR、MAP和SPO2，以及手术时间和出血量。术中出血量＝引流瓶内液体总量-生理盐水量+局麻纱条内含血量（局部麻醉纱条吸收局麻药后，用手攥干以不滴落麻醉药为宜，用于术中局部止血，经计算每根所能吸收血量为1ml，术后计算止血纱条的数量，计算出血量）[3]。手术结束由同一术者对术野情况进行评分。术野评级采用Fromme术野质量评分表，分为１～５级：１级术野轻微出血，不需要吸引；2级：术野轻微出血，偶尔需吸引，不妨碍术野；３级：术野轻微出血，需经常吸引，停止吸引后几秒钟又出血，妨碍术野；４级：术野中度出血，需经常吸引，停止吸引则妨碍术野；５级：术野严重出血，需持续吸引，出血妨碍术野。

1.4统计学的标准

计量资料运用均数±标准差(x-±s)进行统计描述分析，组间两两比较使用Bonferroni法。计数资料组间比较采用Pearsonχ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。所有数据使用SPSS16.0统计软件分析。

2.结果

两组患者均顺利完成手术，术中未发生眶壁及颅底损伤等相关并发症。术毕30min内均清醒拔管，无反跳性高血压及心动过速发生。两组患者的年龄、性别、体重的差异无统计学意义。两组手术时间、麻醉时间的差异无统计学意义，手术过程中两组平均动脉压和心率的差异无统计学意义。两组术中出血量及手术视野评分结果比较差异有统计学意义P＜0.05），s组失血量明显少于p组(P＜0.05)，具体情况见表。

3.讨论

FESS是目前治疗慢性鼻窦炎鼻息肉的主要手术方式。术中出血较多会导致术野不清，“盲目”操作，影响手术的顺利进行，甚至在手术过程中医生被迫改变术式。其结果是一方面延长手术时间，另一方面会导致手术质量下降，大多数并发症因此而发生，从而影响患者手术后的康复。这种情况在复发性鼻息肉鼻窦炎患者中尤为多见。而全身麻醉下控制性降压可以很好地解决这一难题。术中可使用七氟醚或丙泊酚复合瑞芬太尼加深麻醉，达到满意的控制性降压效果；相比于七氟醚吸入麻醉，丙泊酚静脉输注减少了术中出血。研究表明：动脉血压、心率与凝血障碍对围手术期出血有很大影响，出于这个原因，应尽一切努力来维护这些心血管参数在低水平[4-5]，静脉麻醉组术中出血较少，手术视野更清晰。相比于上述研究，两组术中保持瑞芬太尼恒速输注，实验设计中较好地保持了两组间的均衡性，实验结果说服力强。

丙泊酚和七氟醚均可有效降低动脉血压，但两者对微循环血管的作用机制不同，可能是导致术中出血量不同的原因。微循环系统由小动脉、微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、微静脉和小静脉组成，血管内压力从主动脉开始随血管的变细外周阻力的增加其压力逐渐降低，至毛细血管动脉端的压力仅为20mmHg左右。在鼻内镜手术中，黏膜内毛细血管的血流量决定术中出血的多少。丙泊酚对微循环中小静脉的扩张效应高于小动脉，导致微循环中流出血流的下降程度高于灌注血流的下降程度，因此微循环的灌注流量进一步降低[6-7]。七氟醚等吸入麻醉药主要通过扩张小动脉以降低动脉血压，对小静脉的影响较小，小动脉扩张后，微循环的相对灌注血流增加[8]，术中出血相应较多。本研究术中以动脉血压作为目标进行管理，通过加大七氟醚和丙泊酚给药浓度调控血压，发现七氟醚和丙泊酚复合瑞芬太尼可满意进行控制性降压。

综上所述，丙泊酚复合瑞芬太尼较七氟醚复合瑞芬太尼控制性降压更能减少FESS特别是复发性鼻息肉鼻窦炎患者术中的出血量，保持术野清晰，缩短手术时间，提高手术有效率，具有较高的安全性及临床使用价值。

【参考文献】

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