颅骨钻孔软通道引流联合尿激酶治疗老年人重症慢性硬膜下血肿

颅骨钻孔软通道引流联合尿激酶治疗老年人重症慢性硬膜下血肿

姜晓平陈国缪新明席玉华葛振华

盐城大丰中医院江苏盐城224100

慢性硬膜下血肿是指患者颅内出血积聚于硬脑膜下腔三周以上，出现颅内压增高症状和神经症状。血肿常发生于额顶颞半球凸面，积血量可达100ml~300ml。临床表现为头痛，恶心呕吐，复视，视物模糊，一侧肢体无力和肢体抽搐；精神智力症状，表现为记忆力减退，理解力差，反应迟钝，精神失常；局灶性症状，由于血肿压迫导致轻度偏瘫，失语等。我院自2015年7月至2018年7月共收治60岁以上慢性硬膜下血肿（CSDH）患者42例，对其中较重症30例行颅骨钻孔软通道引流联合尿激酶治疗，取得良好效果。现报道如下：

1、临床资料

1.1一般资料

30例中男性22例，女性8例；年龄60~86岁，平均72岁；能明确提供头部外伤史23例，受伤至确诊1个月~3个月。

1.2临床表现

头昏30例，头痛18例，嗜睡、昏睡10例，肌体肌力下降12例，失语1例。

1.3CT资料

所有患者均经头颅CT扫描确诊，30例均有同侧侧脑室受压变形，中线移位<1cm有10例，中线移位>3cm者5例，中线移位1~3cm之间15例，出血量60~210ml（以多田氏方程估算）；血肿部位：额颞顶15例，额颞4例，颞顶枕10例，双侧血肿1例。

1.4手术方法

依据CT片确定穿刺靶点，并在头皮上标定，尽量避开头皮颞浅动脉主干、静脉窦等重要结构，靠近血肿最厚部位钻颅。患者仰卧位，单侧血肿者，头部向健侧旋转将切口置于术野最高处，马蹄形头托固定；双侧血肿时头部置于正中位，消毒局麻后，手摇钻钻头颅，手摇钻头颅轴线与颅骨表面垂直，助手双手固定患者头部。穿破血肿外膜后，多数情况下有液态血肿喷出。引流管置于血肿最低点，注意避免引流管头端损伤脑表面。

1..5结果

术后每日给予注入生理盐水5ml+尿激酶2-4万单位，夹闭2h开放引流。留置管留置2~7天。全部病例术后头昏头痛，偏瘫迅速好转，昏迷意识转清。复查CT，其中血肿全部消失。1例有颅内积气，给予注入温盐水后，颅内积气消失。

2.讨论

慢性CSDH约占颅脑损伤的1%，占颅内血肿的10%左右，多见于老年男性。发病主要原因是老年人行动不便，容易跌倒，磕到头部。老年人多伴血管硬化，弹性降低，更易使血管受到损伤。另由于老年人大脑组织生理性萎缩，脑组织与硬膜下间隙增大，遭受外伤时，脑组织移动范围增加，当头部加速或减速运动时，桥静脉易于撕裂或断裂而出血；同时抗凝、抗血小板药物等因素参与其发病过程。老年人颅内压相对较低，一旦少量硬脑膜下出血则不易自行停止，容易形成血肿并产生包膜，包膜中新生毛细血管内皮又分泌过量的组织型纤溶酶原激活物或炎症因子，使局部纤溶亢进，易引起包膜新生血管再出血，导致血肿不断缓慢扩大。因此将这种理论运用于临床治疗，其关键在于尽可能将血肿内的FDP清除干净，术后要充分引流，对防止血肿复发有特别的意义[1]

慢性硬膜下血肿治疗分为手术治疗及保守治疗。其中手术治疗又分为钻孔引流术及开颅血肿清除术。临床实践表明，由于本病的发病机制比较特殊，保守治疗成功率不高，并且有引起脑疝，导致心跳、呼吸骤停的风险。而钻孔引流术由于手术创伤小，手术时间短，效果确切，花费较低，目前已成为慢性硬膜下血肿治疗的首选方法[2]。

本组颅骨钻孔软通道引流联合尿激酶治疗，发生颅内积气1例。造成颅内积气原因是，当血肿液引流过快时，空气即刻填充液体消失后的血肿腔空间，形成颅内积气。有文献报道，血肿腔内的残留空气是血肿复发的相关因素[3]。预防颅内积气的措施，关颅前确认骨孔位于术野最高处，排出血肿腔内空气。已发生颅内积气者，可将引流管向前方置入后，以数毫升温生理盐水反复注入流出，促进空气排出，随后连接封闭式引流回路。

尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原直接激活剂，它能清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用，因此能溶解血肿。动物实验与临床实践表明，尿激酶无抗原性，对组织无导致炎症和出血作用。依据尿激酶的作用原理，采用钻孔吸除部分硬膜下血肿后，置入引流管，自引流管内注入尿激酶至血肿腔，加速血肿液化，液化血肿自引流管流出。

本方法能在短时间内清除血肿，明显降低颅内压，改善临床症状，缩短病程，损伤少，减少并发症，特别适用是年龄大，伴有其它严重疾患病例，效果明显，值得临床推广应用。

参考文献：

[1]常会民，林吉惠，陈由芝，等。慢性硬膜下血肿发病机理的探讨[J]。中国神经精神疾病杂志，1996，22（1）：43

[2]薛庆澄。神经外科学[W]。天津：天津科学技术出版社，1990.159

[3]OishiM，ToyamaM，etal：Clinicalfactorsofrecurrentchronicsubduralhematoma.NeurolMedchir（Tokyo），41：382-386，2001.