后路椎体切除钛网置入椎弓根钉棒系统内固定术治疗先天性脊柱侧后凸畸形180°1例报道

后路椎体切除钛网置入椎弓根钉棒系统内固定术治疗先天性脊柱侧后凸畸形180°1例报道

白明生1石华洋何睿李庆曾勇2

白明生1石华洋何睿李庆曾勇2

（1.成都中医药大学610075；2.成都市第二人民医院骨科610017）

【摘要】目的报道经后路椎体切除骨钛网置入椎弓根钉棒系统内固定植骨融合术治疗先天性脊柱后侧凸畸形180°的手术方法和治疗效果。方法对1例患者，男，16岁，先天性脊柱严重侧后凸畸形，侧凸Cobb’s角155°，后凸Cobb’s角180°。采用一期行胸11半锥体切除，粘连松解，Halo—骨盆架支具外固定术，二期行椎体切除、椎管减压、神经根松解、钛网置入、椎弓根钉棒系统、植骨融合内固定术。手术前手术后测量脊柱Cobb’S角及身高，比较手术前后差异。结果患者术后外观矫正满意，侧突Cobb’s角由术前的155°恢复到术后11°，后凸Cobb’s角由术前的180°恢复到术后0°，身高由术前的145cm增高的术后160cm，重心前移、消化道和呼吸道症状得到明显改善，无脊髓损伤、内固定断裂、感染等并发症发生。结论Halo-骨盆架支具外固定术联合椎体切除、椎管减压、神经根松解、钛网置入、椎弓根钉棒系统、植骨融合内固定术治疗该例先天性脊柱后侧凸畸形，外观和功能得到明显改善，效果确切。

【关键词】AF钉棒系统；先天脊柱后凸；钛网置入；病例报道；椎体钉

先天性脊柱侧后凸畸形是由于胚胎期脊柱发育异常所致，椎体发育异常传统分类[1]为先天性脊柱侧凸和脊柱后凸畸形，临床上以混合畸形最常见，即先天性脊柱侧后凸畸形。先天性脊柱侧后凸畸形如不及时治疗可产生严重后遗症，患者胸廓、膈肌的活动度将严重受限、腹部脏器受压，导致患者呼吸、消化功能严重受损，甚至截瘫。手术治疗先天性脊柱侧后凸畸形成为改善脊柱侧后凸畸形，防止后遗症，提高生活质量的首要选择。成都市第二人民医院于2012年1月对一先天性脊柱侧后凸畸形180°（Cobb’s角）患者进行了矫形治疗。现报道如下。

1临床资料与方法

1.1临床资料

患者，男，16岁，因“腰部间断疼痛12年，加重3月”入院。患者自幼时即出现腰部疼痛，患者家人发现脊柱向后突出，可触及包块，未及手脚麻木等，患者及家人未进行治疗。患者脊柱后突随年龄的增长逐渐加重，后背包块逐渐长大。患者14岁时拍X线片见脊柱侧凸畸形，顶椎胸11，右侧突Cobb’s角155°，后凸Cobb’s角180°。患者行走自如，进食及呼吸不受影响，大小便正常。查体见：桶状胸，脊柱胸段向右侧及后侧凸，剃刀背，双侧肩关节等高，骨盆等高，双下肢肌力V级，躯干及下肢皮肤感觉正常，生理反射存在，病理反射阴性。x线表现：正位见脊柱侧凸畸形，侧突Cobb’s角155°，胸10、11椎体发育不良，胸4至腰5旋转角度为3～4级，其余为稳定椎。侧位：脊柱后凸畸形，胸腰椎正常生理曲度消失，胸11椎体发育不良，后凸Cobb’s角180°。CT见：胸10、11椎体发育不良，胸4至腰5旋转角度为3～4级，未见硬膜囊受压表现。在完善相关检查后行分期手术治疗。

2手术方法

2.1术前准备

Halo-骨盆架外固定支架的准备：Halo-骨盆架[2]包括头环、可调连接装置和骨盆架三部分，按胸围及腰围选择骨盆架，头环内缘距头皮平均距离1.5cm左右，头环和颅钉常规消毒。患者仰卧于检查床上，头置于床缘外，头托支撑。剔除头发，头皮常规消毒。

2.2.1一期手术步骤

于2012年1月12日行一期手术，全麻醉成功后，气管插管，患者取仰卧位，穿上骨盆架。常规用碘伏消毒头部后。①颅钉进钉点定位：前部两个颅钉固定在眼眶中外1／3处上方1cm，后部两个颅钉应固定在耳尖上方1cm，标记后局部消毒、麻醉。②Halo头环固定：助手扶持头环保持其位于患者头部眉弓和耳尖上方1cm，头环左右距头皮距离相等，依次将颅钉旋入螺孔，徒手拧紧颅钉至颅骨外板，使钉尖刺入颅骨外板即可。③连接骨盆支架：颅骨牵引下，将骨盆架前后片置于患者骨盆部，用扣带将骨盆支架前后片固定牢固；应用支架横杆将头环与前后立杆连接，调整连杆维持牵引位，拧紧全部螺母。④将患者改为俯卧位，常规消毒后，铺巾，以背部顶椎胸11为中做一长约15cm切口。⑤沿棘突两侧骨膜下剥离竖脊肌露脊柱畸形全段暴露胸11半椎体，两侧向外显露到关节突或者肋横突外缘，术中见脊柱向侧后方突出，脊柱旋转严重，胸11椎半椎体畸形。C形臂透视定位，确定要截骨的部位，切除半椎体后，适度松解周围组织及骨连接。大量清水清洗后，放置一橡胶引流管，逐层缝合切口。⑥清洁术口皮肤后，酒精消毒、覆盖无菌敷料，加压包扎。安装外固定支具，并调整支具上升约2cm。

2.2.2术后处理

手术完成后持续Halo—骨盆架牵引35天，前8d每d牵引1cm，后10d每d牵引0.5cm，每天检查颅钉松紧，预防松动。进钉处以碘伏纱条包绕，如有感染应换药或更换颅钉位置。翻身时不应牵拉支架，每天打开背心，检查和清洁皮肤。如出现褥疮予局部减压和换药。定期行胸腰椎x线片检查。

2.3.1二期手术步骤

于2012年2月16日全麻醉成功后，患者取俯卧位，取出外固定支架，腹部腾空。①常规消毒后，铺巾。②以背部顶椎胸10为中做一长约35cm切口，沿棘突两侧骨膜下剥离竖脊肌露，暴露胸6至腰5椎两侧关节突或肋横突外缘。③C形臂透视定位，确定要截骨的部位，确定要截骨的部位，于截骨部位上下分别置人合适大小的4～6组椎弓根螺钉，按照脊柱畸形弯曲形态预弯矫形棒，将已塑形的棒与一侧椎弓根螺钉，行临时固定。在左侧胸椎及腰椎打上椎弓根螺钉，在胸10，胸12椎打上椎体钉。上棒固定椎体钉及椎弓根螺钉。④行胸10椎体下部及胸12椎体上部行半椎体切除。先咬除截骨椎体的棘上韧带、棘突、棘间韧带、关节突、横突、于椎体两侧骨膜下剥离、松解椎旁软组织至中线，同时保护椎体节段血管，分别行骨膜下纱布填塞，压迫止血，保护胸膜及腹膜。保护硬膜囊和上下神经根，在保持椎体前后壁完整性的情况下使用磨钻经双侧椎弓根和椎体外壁楔形磨除椎体，然后切除胸10椎体下部及胸12椎体上部半椎体，在胸10及胸12间插入钛网。松解胸10及胸12周围组织。⑤折叠手术床抬高头端，当矫形受限时分别紧一侧棒，预弯另一侧后再次适当松棒折叠手术床，反复操作至截骨间隙逐渐闭合后紧棒固定。折叠手术床抬高头尾端，当矫形受限时分别紧一侧棒，预弯另一侧后再次适当松棒折叠手术床，反复操作至截骨间隙逐渐闭合，放置横向连接器后将固定范围内的椎板、横突间用骨刀凿成鱼鳞状，关节突用骨刀凿去软骨面后进行植骨。⑥生理盐水冲洗伤口，放置血浆引流管，逐层缝合。手术顺利，电生理检测未见异常。

2.3.2术后处理

术后处理术后常规抗感染7天，术后复查，X线片、CT、MRI。术后8周戴支具离床活动，支具固定3～6个月；术后每一个月定期复查全脊柱站立正侧位X线片。

3结果

一期手术时间2小时，出血量400ml，二期手术时间5小时，出血量1800ml，测量患者Cobb’S角、身高，见表1。术后均无脊髓损伤，术后均无感染，无内固定松动，无假关节形成无骨不连及植骨吸收等并发症发生。术后患者肺功能、消化功能、脊柱后凸畸形、外观及矢状面平衡均得到明显改善。术后外观改善及脊柱x线平片改善见图1。

表l先天性脊柱后凸畸形矫正结果

A：术前侧位站立相片；B：术前侧位弯腰相片；

C：术后正面相片；D:术后侧位相片；E：术前侧位X线平片。

F：术前正位X线平片；G：术前侧位三维重建；

H：术前正位三维重建；L：术后侧面相片；M：术后正位x线平片。

图1胸11为椎侧后突畸形

4讨论

先天性脊柱后凸畸形是由于胚胎期脊柱发育异常所致疾病，临床主要表现为脊柱侧后凸畸形，严重者可发心肺功能障碍，甚至瘫痪。该患者后凸畸形严重非手术治疗效果差，手术治疗最佳治疗方案。Halo-骨盆架牵引合经后路脊柱截骨，钛网置入，椎弓根钉棒系统内固定植骨融合术，已经成为治疗先天性脊柱后凸畸形较为成熟的一种治疗方案。该手术不仅可以矫正重度先天性脊柱后凸畸形患者的外观，同时可以改善消化功能、肺功能，提高患者的生活质量。前后路联合治疗严重脊柱后天畸形损伤极大，风险极高。1945年Smith-Petersen等[3]报道经一个或多个椎板进行“V”形截骨，Chent[4]报告单节段截骨平均矫正度为34．50°(15～60°)，对于脊柱冠状面Cobb’S角超过9O°的患者得不到满意效果。经后路经脊柱截骨矫正脊柱后凸畸形术中应避免矫正过程中对神经根或脊髓组织前的牵拉，减少术后神经症状出现的儿率。脊柱截骨术后对后脊柱后凸畸形实行折顶法矫正，随着截骨端闭合，脊柱缩短，脊髓发生迂曲、短缩、皱折及堆积，脊髓过度缩短，可造成脊髓损伤。该患者采取截骨端使用钛网置入的办法来防止脊柱前中柱的过度缩短造成脊髓发生迂曲、短缩、皱折及堆积造成的脊髓损伤。该法既可有效防止脊髓过度短缩和皱折造成的脊髓损伤，又可维持脊柱前中柱的稳定性和脊柱早期获得融合，同时减少了术后矫形丢失和内固定断裂的儿率，恢复脊柱的三柱稳定性，很好的达到矫形效果。术中注意事项：①术中应严密观察脊髓的搏动及监测脊髓的诱发电位。②术中完成一侧截骨时，行临时固定，以防对侧截骨时突然脊柱失稳造成脊髓损伤。本例在手术中很好的应用椎体钉技术，为防止脊髓损伤，起到了很好的稳定性。③一期手术为二期手术起到了很好的桥梁作用，但手术区域瘢痕粘连较重，组织结构不清晰，需仔细操作，以防损伤到脊髓和神经根。④掌握很好的植骨技术，为促进骨稳定融合起到关键作用，能很好的防止假关节形成、骨不连及植骨吸收等并发症。⑤矫形时应恢复脊柱正常的生理曲度。⑥防止脊柱缩短造成脊髓发生迂曲、短缩、皱折及堆积，脊髓过度缩短，使脊髓损伤。⑦先天性脊脊柱侧后凸畸形中椎体向凸侧旋转，脊髓通常向凹侧移位，且凸侧椎弓根较粗，所以经凸侧截骨相对凹侧截骨较为安全。⑧在使用折叠手术床行折顶法矫形时要缓慢、均匀、逐渐，使其截骨端稳妥、准确对位，以防止脊髓延长或牵拉造成损伤。

总之，Halo-骨盆架牵引联合经后路脊柱截骨，钛网置入，椎弓根钉棒系统内固定植骨融合术，已经成为治疗先天性严重脊柱后侧凸畸形较为成熟的一种治疗方案，该手术不仅可以矫正先天性脊柱后侧凸畸形患者的外观，同时改善消化功能、肺功能，提高患者的生活质量。临床效果较为确切。该患者脊柱侧后突比较严重，临床观察时间相对较短，需长时间随访，观察远期疗效。

参考文献

[1]Han'yNHerkowita,StevenRGarfin,RichardABalderston,eta1.Rothman—SimeoneTheSpineHarcourtAsiaW.B[J].Saunde,2001,1(4):327-337.

[2]PerryJ,NickelVL.Totalcervicalspinefusionforneckparalys一is[J].JBonejointSurg,1969,12:181-187．

[3]Smith—PetersenMN，LarsonCB,Aufi'ancOE.Osteotomyofthespineforcorrectionofflexiondeformityinrheumatoidarthritis[J].BoneJointSurgAm,l945,27(1):1-11.

[4]ChenIH.ChienJT.YuTC.Transpedicularwedgeosteotomyforcorrectionofthoracolumbarkyphosisinankylosingspondylitis:experiencewith78patients[J].Spine,2001,26(16):E354-36.