手术护理记录单上增设病理标本核对确认医生签名栏的设计与应用

手术护理记录单上增设病理标本核对确认医生签名栏的设计与应用

杨幼华林玉贞

（福建医科大学附属漳州市医院福建漳州363000）

【摘要】目的：有效地提高手术医师及手术室护士对病理标本的重视程度,起到双监督双约束的作用，从而更科学实施手术室病理标本的管理，避免医疗事故和纠纷的发生。方法：手术室护理记录单内增设手术标本医护双方确认项目，手术医生签名栏。该记录单随病历归档。结果：该制度实施前，曾发生一例病理标本遗漏丢失，最终找回的不良事件。该事件发生后我科经过一系列要因分析、对策拟定、流程改进后发现，手术医生思想上对手术标本处置重视程度是直接影响病理标本管理工作的重要原因。我科于2016年1月最终确定该方案的实施。2016年1月—9月份，共有10774份送检病理标本，均无再出现遗失情况。结论：手术护理记录单作为医疗归档文书，签名后对医护双方具有行为约束力。因此，此举对于进一步规范管理病理标本，有效保证患者的安全和利益，提高手术医生对病理标本管理的主动性和责任心，增强医护沟通具有显著成效，同时更是手术室工作人员的一项良好的自我保护措施。

【关键词】手术室护理记录单；病理标本；共同确认；医生签名栏

【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）28-0021-02

Thedesignandapplicationofthedoctor'ssignaturebarontheoperationnursingrecordsheetforcheckingandconfirmingthedoctor'ssignatureYangYouhuaLinYuzhen

ZhangzhouHospitalaffiliatedtoFujianMedicalUniversity,363000

【Abstract】ObjectiveToeffectivelyimprovethesurgeonsandnursesinoperationroomattentiontopathologicalspecimens,toplaytheroleofsupervisionofdoubleconstraints,thusmorescientificimplementationofpathologicalspecimensinoperationroommanagement,toavoidtheoccurrenceofmedicalaccidentsanddisputes.MethodsThemedicalrecordsoftheoperationoftheoperationroomnursingrecordsofthetwosidestoconfirmtheoperationoftheproject,thedoctor'ssignaturebar.Therecordsheetwiththemedicalrecord.ResultsBeforetheimplementationofthesystem,therewasacaseofpathologicalspecimensmissingmissing,andultimatelyfindtheadverseevents.Aftertheincident,afteraseriesoffactoranalysis,countermeasuresofdevelopment,processimprovementandfoundthatthedoctorthoughtemphasisonsurgicalspecimensdisposalareimportantreasonsthatdirectlyinfluencethemanagementofpathologicalspecimens.IfinallydeterminedtheimplementationoftheprograminJanuary2016.2016JanuarytoSeptember,atotalof10774sampleswerepathologicalspecimens,norecurrenceofloss.ConclusionThesurgicalnursingrecordsareusedasmedicalrecords,andthesignaturesarebindingonbothsidesofthemedicalandnursing.Therefore,amovetofurtherstandardizethemanagementofpathologicalspecimens,effectivelyensurethesafetyofpatientsanddoctorstoimprovetheoperationbenefit,specimenmanagementinitiativeandresponsibility,enhancethemedicalcommunicationhassignificanteffect,butalsoisthestaffoftheoperationroomagoodselfprotectivemeasures.

【Keywords】Operationroomnursingrecordsheet;Pathologicalspecimen;Mutualrecognition;Doctor'ssignature

活体组织病理诊断是外科疾病的第一诊断，是金标准[1]。随着社会的发展，科学的进步，法律、法规的健全，人们对病理标本更加重视。妥善保管、运送和正确处理手术切除的标本，可以为病理诊断提供材料，为临床诊断提供依据。因此，手术室病理标本的管理制度就必须保证零宽容、零缺陷、零风险。以往在病理标本的留取和送检过程中，由于交接不清，责任不明，易发生标本遗漏、丢失等现象，不仅影响了对疾病的诊断和治疗，而且给患者带来了巨大的痛苦，时常造成医护矛盾和医患纠纷。我科在实践中发现，手术医生对标本重视不够，习惯性认为手术中的病理标本属于手术室的管理范畴，这一错误观点是导致部分手术病理标本延迟运送不良事件发生的重要原因。因此，2016年1月份起，我科采取在《手术护理记录单》（详见附件）增设病理标本核对确认医生签名栏的办法，通过改进以往病理标本由手术室单方面管理的方式，让医护双方共同确认签名，增强医护双方的互相约束，不但从思想上提高了手术医生对病理标本送检程序的重视程度和责任意识，而且进一步融洽了医护关系。此设计经过近一年的临床应用，我科再无发生一例病理标本失误，收效良好。

1.资料

1.1一般资料

本院是一所综合性的三级甲等医院，设有普外Ⅰ、普外Ⅱ、普外Ⅲ、心胸外、神外、泌外、产科、妇科、骨Ⅰ、骨Ⅱ、五官科、整形科12个外科病房，共有手术间19间，年手术量平均2万多例。手术病理标本核对、保管及运送工作量繁重，仅2016年1—9月就有送检标本共10774例，均无发生病理标本遗失情况，病理处理保持完好率100%。这与我科从2015年5月份至今历经增设术间《标本确认双签本》，与病理科规范登记统一签收单等，最终实行手术护理记录单医护共同签名确认病理标本这一改进措施，持续加强病理标本管理方法是密不可分的。

2.方法

2.1手术护理记录单统一由巡回护士逐一填写。

2.2术中有留取病理标本的，护理记录单上的病理标本常规或冰冻项目，与主刀医生口头确认后对应打钩。

2.3巡回护士备好合适的标本袋，用圆珠笔认真填写病人姓名、科室、床号、住院号、标本名称。术毕，手术医生与巡回护士共同确认手术标本，并由手术医生负责就标本情况向患者家属作必要的介绍。随后，手术医生返回手术间，与巡回护士再次共同确认病理标本无误，签名后将标本存放于规定位置。

3.优点

①强化手术医生对手术标本重要性的思想认识，规范流程，杜绝手术标本遗漏、丢失现象。②提升手术标本及时收集、正确处理、登记及送检等各个环节的工作效率，避免医护矛盾、医患纠纷和医疗事故等不必要事件的发生。③明确分工，落实责任，增强医护之间的有效沟通与互信共勉。④有效地制约医护人员随意放置标本的行为。⑤完善手术室护理质量管理体系。

4.讨论

手术病理标本管理是护理重点环节之一。零宽容、零缺陷、零风险要求是我科病理标本管理的一条高压线，必须贯穿于手术工作的始终。一是思想认识上要严防死守。要充分认识手术标本对病人的疾病治疗及病情预告具有重要意义，教育广大医护人员本着为患者高度负责的态度，增强责任意识，恪守职业操守。二是细节管理上要警钟常鸣，护士长不但在晨会交班时要不厌其烦地强调和提醒，还要每周组织不定期抽查，发现问题及时微信平台通告。同时，手术室护士要提醒手术医生及时签名、填写病理检验单，共同提高病理标本送检正确率，避免医疗纠纷等不良事件发生。三是制度建设上要与时俱进。要在工作实践中提升发现问题、分析问题和解决问题的能力，通过不断改进和完善标本管理制度，以从容应对新形势下医疗工作的新需求和新挑战，从而有效保证手术标本的安全，切实做到病理标本无遗失和无错误发生[2]。

【参考文献】

[1]郭女燕、沈彩霞.肿瘤医院手术标本安全管理的探讨及措施[J].护士进修杂志，2006，21(3)：286-288.

[2]孙张萍、张林松、刘小丽.手术室标本管理改进的探讨[J].护士进修杂志，2008，23(4)：688.