两种入路治疗腰椎间盘突出症的疗效观察

两种入路治疗腰椎间盘突出症的疗效观察

徐顶初余汝林李素芳

徐顶初余汝林李素芳（湖北省红安县人民医院疼痛科湖北红安438400)

【摘要】目的观察腰椎侧隐窝和硬膜外入路注射臭氧和镇痛复合液（2%利多卡因2ml，维生素B121mg，复方倍它米松3.5mg，再加0.9%氯化钠注射液配成总量为8-10ml）治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法采取侧隐窝穿刺组（A组）120例，腰椎硬膜外穿刺（B组）136例，每隔一周一次，共2-3次。结果经治疗后两组患者术后1周、1个月、3个月、6个月疼痛症状及体征改善理想，两组不同时点比较无统计学差异（P>0.05）。结论根据不同病情可选择不同入路。

【关键词】腰椎间盘突出症侧隐窝硬膜外臭氧复方倍他米松

【中图分类号】R745【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）21-0300-02

腰椎间盘突出症是突出的纤维环或髓核压迫窦椎神经或脊神经引起的一种化学和免疫反应，临床表现为腰部或腰腿部疼痛为主的综合症。此病为疼痛科常见病、多发病，临床多以非手术治疗为主。我科近年来采用腰椎硬膜外及腰椎侧隐窝神经阻滞联合臭氧治疗腰椎间盘突出症256例，取得较好效果，现总结报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组患者256例全部为门诊病例，临床症状与体征符合腰椎间盘突出的诊断标准[1]，且经腰椎CT或MRI等影像学确诊。随机分为两组：腰椎侧隐窝组（A组）120例，硬膜外（B组）136例，两组年龄、性别、病程、突出节段无差异性。其中男142例，女114例，年龄21-67岁，平均47岁，病程7天～5年，病变间隙L3/415例，L4/5122例，L5/S171例，两个或两个以上间隙突出48例，腰部疼痛为主52例，单侧腰腿疼痛165例，双下肢疼痛39例，伴下肢麻木者63例，无大小便障碍及瘫痪者。

1.2治疗方法

所有患者入治疗室后，监测ECG、SPO2。1）侧隐窝注射疗法：穿刺方法同宋文阁氏法[2]：患者俯卧位，腹部垫一薄枕，常规皮肤消毒、铺孔巾、1%利多卡因局麻下，选择病变脊后背正中线旁开1cm，用7号腰椎穿刺针与皮肤垂直进针，寻找有弹性的小关节内侧缘或椎板外切迹的黄韧带，边加压边进针，一旦阻力消失、有落空感时便进入侧隐窝，回抽无血及脑脊液，固定好针体以防再进入或退出，先给予20ug/mlO33～5ml，再给予镇痛复合液（2%利多卡因2ml+VitB121ml+复方倍他米松3.5mg，用0.9%氯化钠配成8～10ml）缓慢注入。2）硬膜外注射疗法：侧卧位，患侧在下，选择椎间盘突出间隙为穿刺点，其操作方法、进针路径与硬膜外麻醉完全一致，经落空感、回抽、注空气无阻力，证实已达硬膜外间隙后，穿刺针勺状面斜向病变侧，给予O3及镇痛复合液同侧隐窝组。两组患者拔针后贴敷料或创可贴（嘱患者保持干燥2天），卧床1.5～2h，严密观察各项生命体征。每隔一周一次，共2-3次。

1.3效果评定标准

采用Macanab方法评价疗效，评定标准[3]：优：疼痛消失，无运动功能障碍，恢复正常工作和活动；良：偶有疼痛，能做轻工作；可：临床症状有一定改善，仍有疼痛，不能工作；差：症状前后无差别，甚至加重，需进一步手术治疗。

1.4统计学方法

治疗效果比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2结果

经治疗后两组患者术后1周、1个月、3个月、6个月后随访评定临床疗效，其治疗后疼痛症状及体征改善理想，两组不同时点比较无统计学差异（P>0.05），见表1。

治疗后A组有22例次患者感患侧肢体麻木、无力30～60min，2h症状完全消失后离院，B组有29例次诉穿刺点按压痛，静息时无痛，1月后按压痛亦消失。

表1两组治疗效果比较

组别例数优良可差优良率（%）

A组1周120554811685.8

1月120604510587.5

3月120584410885.0

6月1205643111082.5

B组1周136625318384.6

1月136694815486.0

3月136654814983.1

6月1366349131182.4

3讨论

腰椎间盘突出症的发病机理目前公认为：突出组织压迫和刺激神经根，产生无菌性炎症和免疫性炎症。王福根[4]认为腰腿痛是因为椎管内神经根鞘膜外和硬膜囊外脂肪结缔组织无菌性反应强烈，组织的炎性肿胀、缺血淤血明显，各种致痛物质的作用，以疼痛为主要征象，神经受压的力学因素并非主要因素。神经根受压，只是引起疼痛的辅助作用，神经及神经根周围炎性反应和组织液中炎性介质是主要疼痛原因。消除无菌性炎症反应的病理改变，阻断其发展是治疗该病的重要手段。低浓度O3（20ug/ml）对神经及神经根周围组织液和细胞介质成分如5-羟色胺、缓激肽以及其他致痛物质分解中和作用，还直接改善局部血液循环和缺氧状况[5]。镇痛复合液中的复方倍它米松有抗炎、镇痛和一定的免疫抑制作用，使局部充血减轻，水肿消退，阻止炎症介质如缓激肽、组胺等慢性反应物发生的反应。利多卡因则可阻滞感觉神经的传导和直接止痛，同时阻断疼痛的恶性循环。维生素B12对神经亲和力强，有修复神经髓鞘、促进再生作用。

通过两组病例临床观察和对比分析，治疗后患者症状较术前明显改善，在术后恢复过程中我们观察到了，两组优良率无明显差异（P>0.05）。硬膜外是非常传统、疼痛科医师非常熟练的方法，正中入路可使O3及药物充分流到神经及神经根周围，改变勺状面方向又能集中于单侧神经根周围。侧隐窝是椎间孔内口至硬膜外侧壁的间隙，是神经根管的起始段，也是硬膜外腔向神经根管的过度部分，由小关节内侧缘行侧隐窝穿刺，可使药物集中于侧隐窝突出部，O3及药物直接作用于病变神经及神经根周围。在治疗过程中我们体会到，单纯腰部疼痛和双下肢酸胀、疼痛者，硬膜外入路较好，侧隐窝入路则对单侧突出型腰腿痛疗效确切，所以可根据不同病情选择不同入路。效果差和无效者主要为病程较长和老年患者，分析原因考虑：长时间腰椎退变致椎体后缘骨质增生及腰椎间盘突出压迫神经根或脊髓，神经根长期受压而神经功能丧失，脊髓缺血变性出现不可逆的功能病变。对治疗后侧隐窝组有一侧肢体麻木、无力者，为局麻药的麻醉作用，随局麻药代谢麻醉作用自然消除。硬膜外穿刺点按压痛可能与穿刺针较粗、穿刺部位局部充血、组织刺激有关[6]，1月后按压痛消除，无需特殊处理。

参考文献

[1]谭冠先.疼痛诊疗学.第2版.北京：人民卫生出版社.2005.7139-141.

[2]宋文阁，傅志俭，马玲等.硬膜外侧隐窝穿刺的研究[J].中华麻醉学杂志.1998.18（4）.248-250.

[3]MacanabJ.NegativediscexplorationananalysisofthecausesofMerverootinvolenentin68patients(J).BoneJointSurg,1991,53(2):891-903.

[4]王福根.腰腿痛病临床治疗方案选择.中国疼痛医学杂志.2005,11:109-110.

[5]何庆，廉栋.高纯高浓度臭氧注射治疗腰椎间盘突出症初步探讨.颈腰痛杂志.2005.26.1:57.

[6]蒋奕红，林高翔.不同椎管内麻醉方法对病人术后腰背痛的影响.中国疼痛医学杂志.2003.9.（1）:53-54.