心脏患者非心脏手术的麻醉

心脏患者非心脏手术的麻醉

边防

边防（黑龙江省医院150036）

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）1-0007-02

1麻醉前评估

1.1病史

采集病史应该尽力寻找存在严重心脏疾病的证据。询问病史还应该详细了解患者的活动耐量。

1.2多变量指数评分对心脏发病率的术前预测

目前被广泛采用的是Lee等1999年研究验证的修正心脏风险指数，随着风险因素的数量增加，危险程度也在升高。6个独立的相关危险因素被明确列出:

缺血性心脏病定义为心肌梗死史，阳性运动平板史，硝酸甘油服用史，近期冠脉缺血诱发的胸痛史，心电图示异常Q波。

充血性心力衰竭心力衰竭史，肺水肿，夜间阵发性呼吸困难，外周水肿，双肺湿啰音，第三心音奔马律，或X线显示肺血管再分布。

脑血管疾病短暂的脑缺血发作史或脑卒中。

高危手术腹主动脉瘤或其他的血管手术，胸腹部手术，骨科手术。

术前胰岛素治疗史。

术前血浆肌酐水平高于177μmol/L。

2围术期治疗

术前冠状动脉旁路搭桥术(CABG)或经皮冠脉介入(PCI)的冠状动脉血管重建术

2.1I级(益处>>>风险)

对存在显著左主冠状动脉狭窄的稳定型心绞痛患者，非心脏手术前接受冠脉血管重建术是有利的。

对存在3支冠脉病变的稳定型心绞痛患者，非心脏手术前接受冠脉血管重建术是有利的。(当LVEF<0.5，存活益处更大)

对存在左前降支近端显著狭窄的2支冠脉病变、同时LVEF<0.5或无创试验证实缺血的稳定型心绞痛患者，非心脏手术前接受冠脉血管重建术是有利的。

对于高危不稳型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死患者，非心脏手术前推荐实施冠脉血管重建术。

对急性ST段抬高型心肌梗死患者，非心脏手术前推荐实施冠脉血管重建术。

2.2Ⅱa级(益处>>风险)

对适合采用PCI缓解症状而在12个月内需接受择期非心脏手术的患者，可考虑采取血管内球囊成形术、裸金属支架置入术或者随后4～6周双重抗血小板策略。

已置入药物洗脱冠脉支架的患者，若急诊手术需停止噻吩并吡啶类药物，合理的策略是尽量不中断阿司匹林的治疗，术后尽快恢复噻吩并吡啶的治疗。

2.3Ⅱb级(益处≥风险)

对高危心肌缺血患者(如:多巴酚丁胺负荷超声心动图异常，出现至少5个节段的室壁运动异常)，术前冠脉血管重建术的效果尚未肯定。

对多巴酚丁胺负荷超声心动图异常的低危心肌缺血患者(1～4个节段的室壁运动异常)，术前冠脉血管重建术的效果尚未肯定。

2.4Ⅲ级(益处<风险)

对稳定型CAD患者，非心脏手术前不推荐常规实施预防性冠脉血管重建术。

对裸金属冠脉支架放置后4～6周或药物洗脱冠脉支架放置后12个月内的患者，不推荐实施择期非心脏手术；噻吩并吡啶治疗或阿司匹林和噻吩并吡啶治疗会因为手术而中断。

对球囊冠脉成形术后4周内的患者，不推荐实施择期非心脏手术。

3围术期药物治疗

3.1围术期β-阻滞剂治疗

对于患有失代偿心力衰竭、非缺血性心肌病和严重心脏瓣膜病的非冠心病患者，用β阻滞剂治疗应当谨慎。

I级(益处>>>风险)

正在服用β受体阻滞剂治疗心绞痛、心律不齐、高血压的患者，或符合ACC/AHA指南I级用药指征的患者，应该继续应用β受体阻滞剂。

术前检查发现有局部缺血的高危心脏病患者，行血管手术时应服用B受体阻滞剂。

Ⅱa级(益处>>风险)

术前评估确诊为冠心病，行血管手术患者，推荐应用β受体阻滞剂。

血管手术术前评估发现高危心脏风险(定义为多于一个临床风险因素*)，推荐应用B受体阻滞剂。

术前评估确诊为冠心病或者发现高危心脏风险(定义为多于一个临床风险因素*)，拟行血管或中危手术的患者，推荐应用β受体阻滞剂。

Ⅱb级(益处≥风险)

术前评估发现单一临床风险因素*，拟行血管或中危手术的患者，应用β受体阻滞剂的有效性仍不确定。

血管手术术前评估未发现临床风险因素*，患者未服用β受体阻滞剂，应用β受体阻滞剂的有效性仍不确定。

Ⅲ级(益处<风险)

对于β受体阻滞剂绝对禁忌证的患者，不能应用β受体阻滞剂。

临床风险因素包括缺血性心脏病、代偿或既往心力衰竭史、糖尿病、肾功能不全和脑血管疾病。

3.2围术期他汀类药物治疗

I级(益处>>>风险)

对目前正在服用他汀类药物且拟行非心脏手术的患者，应该继续他汀类药物治疗。

Ⅱa级(益处>>风险)

对于合并或者没有临床风险因素的患者，拟行血管手术，应用他汀类药物治疗是合理的。

Ⅱb级(益处≥风险)

对存在一个及以上临床风险因素的患者，拟行中危手术，可以考虑他汀类药物治疗。

3.3α-2激动剂

Ⅱb级(益处≥风险)

对于已经明确诊断冠心病或者合并一个及以上临床风险因素的患者，围术期可以考虑应用α-2激动剂控制高血压。

Ⅲ级(益处<风险)

对于α-2激动剂禁忌证的患者，不能应用该药物。

4围术期监测

4.1肺动脉导管在术中和术后的应用

Ⅱb级(益处≥风险):如果患者存在血流动力学大幅波动的风险，并且这种血流动力学波动容易被肺动脉导管发现，应用肺动脉导管可能是合理的。但是，必须同时考虑3方面的因素:患者病情、手术操作(如术中和术后液体转移)和临床应用经验(肺动脉导管的使用和对结果解释的经验).因为对结果不正确的解释司能会对患者有害。

Ⅲ级(益处<风险):围术期不推荐常规应用肺动脉导管，尤其是对于发生血流动力学波动的风险很低的患者。

4.2术中和术后ST段的监测

Ⅱa级(益处>>风险):术中和术后ST段监测可能对已知冠心病的患者或者接受血管手术的患者有益处。如果可能，采用计算机化ST段分析来发现围术期心肌缺血。

Ⅱb级(益处≥风险):对于具有单个或多个冠心病危险因素，接受非心脏手术的患者，可以考虑术中和术后ST段监测。

4.3围术期心肌梗死的监测

I级(益处>>>风险):术后出现ECG改变或者急性冠脉综合征典型胸痛的患者，建议检查肌钙蛋白。

Ⅱb级(益处≥风险):对于临床表现稳定的接受血管或中危手术的患者，术后检查肌钙蛋白的意义尚未确定。

Ⅲ级(益处<风险):对于无临床症状的稳定患者，接受低危手术后，不建议检查肌钙蛋白。

参考文献

[1]王淑云,张瑞芹,李文志,高素心,田瑞云.冠心病病人行非心脏手术的麻醉处理[J];哈尔滨医科大学学报;2001年03期.

[2]崔虎军,张明礼,肖锋,李岩,王进,陈鸿义.体外循环术后肺功能指标的比较及相关性分析[J];北京大学学报(医学版);2003年02期.