抽动秽语综合征治疗研究进展

抽动秽语综合征治疗研究进展

焦贝蓓1章小雷2黄钢3

（1广东医科大学广东湛江524001）

（2广东医科大学附属医院儿科广东湛江524001）

（3岭南师范学院广东湛江524001）

【摘要】抽动秽语综合征（TS）是儿童和青少年常见的神经精神性疾病，近年来越来越引起研究者的重视。其发病机制尚未明确，症状复杂，病程较长，且共患病较多，给患儿带来困扰的同时也给治疗带来难度。传统药物治疗以减轻抽动动作等对症处理为主，但近年来难治性病例增多，研究者们需要探索更多的治疗方法，在此过程中，沙盘游戏疗法开始显示出优越性。目前我们仍需更多的大样本对照研究以探索新的治疗方法的有效性。

【关键词】抽动秽语综合征；共患病；药物治疗；沙盘游戏治疗

【中图分类号】R749【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）02-0006-02

抽动障碍（TD），包括短暂性抽动障碍（TTD）、慢性运动或发声抽动障碍（CTD），与抽动秽语综合征（TS），是儿童和青少年常见的神经精神障碍。其中抽动秽语综合征（TS）因其症状较复杂，病程较长，且共患病较多，近年来越来越引起研究者的重视。TS是遗传与非遗传因素共同作用的一种复杂性疾病。中国儿童TD调查结果为：TD总患病率为6.1%，TTD为1.7%，依然是TD儿童最常见的类型。对比发现，TD总患病率在中国是比较高的，但抽动障碍各亚型在中国发病率低于全球患病率。分析其原因可能为：国内大多数研究均位于北部和南部地区，西部地区数据相对缺乏，地域分布不平衡[1]。

1.TS的共患病

TS患儿病程较长，共患病较多。大约72.7%共患注意缺陷多动障（ADHD）；40%～75%共患强迫障碍（OCD）；25%～30%共患睡眠障碍（SD）；20%～25%共患情绪障碍（ED）等[2]。TS共患病的发生存在性别差异，研究发现TS共患病中，通常品行障碍、LD的发生率男性多于女性，OCD、焦虑、ED和自伤行为发生率则女性多于男性，而ADHD性别差异存在争议[3]。靳彦琴[4]等研究发现，长期的口服药物治疗，可加重患儿的心理负担，使得焦虑、抑郁等情绪明显增加。在人格检测方面，抽动障碍儿童存在特殊倾向。艾森克人格量表调查表明，TS患儿存在稳定自控性差、易激惹、易焦虑及抑郁等特点。故对外界刺激易反应过度，情绪激发后难以平息[5]。存在共患病的TS患者的生活质量比单纯TS患者和普通人低，且存在更多焦虑和情感症状，有抽动障碍的儿童通常会伴有明显的行为问题。TS共患病的危害并不亚于TS本身，甚至高于TS，给患儿带来极大困扰。故在治疗存在共患病的TS患者时，除了治疗TS本身以外，应该同时重视共患病的存在。

2.TS的治疗

2.1药物治疗

2.1.1典型抗精神病药物

氟哌啶醇为多巴胺受体阻滞剂，是治疗儿童多发性抽动症尤其是中重度TS的经典药物，治疗抽动障碍已有40多年的历史，约70%的病人抽动症状会明显减轻，其药效可靠，但不良反应较多，可出现锥体外系反应、过度疲劳、记忆障碍、人格改变、迟发型运动过多障碍等[6]。泰必利是选择性多巴胺D2受体拮抗剂,能与纹状体腹侧和边缘系统的超敏感多巴胺D2受体结合，还可能阻断5羟色胺受体。其他多巴胺受体阻滞剂如氟奋乃静、哌迷清等也可用于TS的治疗，但效果较氟哌啶醇弱，且都有不可避免的副作用[7]。

2.1.2非典型抗精神病药物

利培酮属于非典型抗精神类药物也是治疗TS的有效药物之一。有研究表明，利培酮与氟哌啶醇治疗儿童抽动-秽语综合征的有效率无显著性差异，但也有不少副作用。例如，在一项研究中发现，服用利培酮的患儿中出现肌强直、震颤、静坐不能、动眼危象的概率分别为15.7%，18.1%，12.5%，4.2%。此外还有体重增加、血清催乳素水平升高、男性性功能障碍、心血管系统影响、过敏反应等副作用吧，使患者治疗的依从性降低[8]。

2.1.3α2受体激动剂

可乐定为临床常用的α2受体激动剂，可作为临床常规治疗药物，尤其对于伴有行为问题的患儿可作为首选药物[9]。其用于治疗TS已有30多年的历史。多项研究表明，口服可乐定可以显著减轻TS的抽动症状，可乐定透皮贴也有效，且使用简单，患者顺应性和依从性好。可乐定具有最优的风险－受益比，尤其是对合并有ADHD的TS患儿。可乐定的治疗剂量为0.1～0.3mg/d，分2～3次口服。对口服制剂耐受性差的，可以使用可乐定贴片治疗。

2.1.4抗癫痫药物

托吡酯为新型抗癫痫类药物，有学者尝试将其作为小儿多发性抽动症的治疗药物。蔡晓华等选择77例患儿，对托吡酯的远期疗效和安全性，以及对氟哌啶醇治疗无效的病例做替代治疗进行临床观察研究结果显示：治疗12周后托吡酯总有效率为86.84％；氟哌啶醇总有效率为64.10％；氟哌啶醇无效改用托吡酯的总有效率为75.00％[10]。目前，托吡酯治疗TS的作用机制尚不明确，远期有效率及安全性仍有待研究。左乙拉西坦是一种不良反应发生率较低的抗抽动药物，其作用于GABA受体及甘氨酸受体，具有抑制性调节的作用。目前除托吡酯和左乙拉西坦外，其他GABA类药物可能具有控制抽动的作用，最初作为AED，目前分别主要用于治疗焦虑症和神经性疼痛。未来相关研究需进一步确认AED无论作为单药治疗或联合治疗是否能有效地控制抽动，进一步揭示其如何影响神经递质系统、神经元的离子渗透性和其他作用靶点。故有待高质量的随机、双盲、安慰剂对照临床试验以验证AED治疗TS的有效性和安全性[11]。

2.1.5其他药物

除上述药物外，目前亦有其他药物如丙咪嗪、东莨菪碱、纳洛酮、普萘洛尔、硫酸镁、维生素B6、免疫调节剂如丙种球蛋白，以及中药制剂等用于治疗TS的报道。不同药物的治疗效果不尽相同，而目前针对这些药物的对比研究数据相对较少，而且对其疗效并也没有长期的跟踪研究。其远期治疗效果及安全性均有待于进一步临床观察及研究。

2.2心理干预治疗

难治性抽动障碍，是近些年来精神科临床逐渐形成新概念,用于描述经过常规药物(氟哌啶醇、泰必利等药物)治疗效果不好，病程迁延不愈的病人。在此基础上，心理行为、家庭关系及社会关系等对抽动症药物治疗效果的影响逐渐引起学者的重视。房夏玲[12]等通过对比研究发现：药物联合患儿及父母的心理干预治疗效果显著高于单纯药物治疗组。彭榕[13]等研究表明，心理行为干预可显著提高抽动症患儿口服盐酸硫必利治疗的效果。科学有效的心理行为干预可显著缓解TS导致的不良心理、精神压力，提高治疗效果。

2.3沙盘游戏治疗

基于儿童语言表达、认知水平及父母教育水平、婚姻状况等问题，传统心理治疗均存在较多局限性，治疗脱落率高，长期难以坚持。沙盘游戏治疗是目前国际上影响广泛的心理治疗的方法和技术，它起源于三代学者的努力，形成于荣格分析心理学与中国文化的结合。由于它被不同理论倾向的临床心理学家们广泛采用，随着国际沙盘游戏治疗学会的成立，其本身已经成为独立的心理治疗体系。其作为一种治疗工具甚至一种沟通工具,符合儿童的特点,且易被儿童接受,适合焦虑性情绪障碍儿童的治疗。在国外，沙盘游戏疗法是治疗儿童情绪障碍的有效方法之一。在国内，张力滨[14]等通过对比研究发现沙盘游戏联合泰必利既能治疗多发性抽动症的抽动症状，又能治疗多发性抽动症伴随的心理问题，疗效明显，治疗依从性高，具有较好的发展前景。刘勤[15]通过对比研究也发现治疗性游戏联合心理干预能有效治疗儿童多发性抽动症。而家庭沙盘游戏治疗吸收了家庭治疗和沙盘游戏治疗的优点，通过技术融合，使传统家庭治疗有了与儿童、青少年互动的有效媒介。这种新型治疗方式有利于激发家庭内在活力和创造力，促进家庭成员之间的沟通和理解，在儿童乐于接受的游戏中矫正不良行为、重建认知，发泄情绪，最终获得治疗效果[16]。苏程[17]等以整个家庭作为心理治疗单元，通过家庭沙盘游戏治疗注意缺陷多动障碍共患对立违抗障碍儿童长期疗效研究发现：与药物结合家庭沙盘治疗组比较发现，对于ODD儿童品行问题的改善，药物结合家庭沙盘治疗组疗效优于单纯药物治疗，其结果证明了家庭沙盘游戏治疗的合理性及可行性。其中可能的原因在于家庭沙盘游戏创造的游戏氛围，便于父母在游戏中近距离观察儿童，有利于家长和儿童交流与共情。同时，在与儿童互动模式中也便于医生更好地发现其亲子关系问题并找到合理处理途径。通过治疗，在自由安全环境交流中，父母能逐渐改变对儿童负性情绪及对抗性行为的反应模式，对于儿童正性行为的赞许与鼓励会逐渐改变家庭亲子关系，不仅提高治疗依存性，而且更重要的是家庭微环境改善减少了儿童对抗性、冲动性行为的发生。

综上所述，TS属于常见病，其影响因素是多方面的，目前TS的病理生理学机制仍处于研究探索阶段。对于TS治疗，目前无明确的生物学致病机制，因此无法提供精确地治疗靶点，治疗方面主要以缓解症状为主。目前，药物仍是治疗儿童抽动症的主要方法。随着研究深入和技术发展，其共患病及难治性病例逐渐受到重视，非传统药物及心理行为疗法发挥出一定治疗作用。沙盘游戏治疗，尤其是家庭沙盘游戏治疗凸显出其优越性，但目前仍缺乏大样本、双盲对照，以及长期跟踪研究。进一步研究探索是非常必要的，在未来的研究中，应深入研究新疗法的可行性，并根据患儿的病因，进行个性化治疗，期待针对TS的进一步研究，以期提高TS及其共患病的治愈水平。

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